Een actieve 71-jarige vrouw bezoekt de apotheker met vragen over haar medicatie. Ze wil graag naproxen (zonder recept verkrijgbaar) vanwege pijnlijke gewrichten en vraagt of dit samengaat met de andere medicijnen die ze slikt. Omdat ze zes andere medicijnen gebruikt en het laatste jaar een keer is gevallen, nodigt de apotheker haar uit op het spreekuur voor een farmacotherapeutische anamnese. Zij is bekend met diabetes mellitus type 2 en hypertensie, en heeft zes jaar geleden een depressie doorgemaakt. Zij klaagt over pijnlijke gewrichten, in het bijzonder in haar rechter knie. Op eigen initiatief gebruikt ze hiervoor af en toe naproxen 220 mg.
Tijdens de anamnese komt naar voren dat ze last heeft van flushes, transpireren, duizeligheid (valt vaak bijna), moeilijk op gang komen bij sporten op de sportschool en koude handen en voeten. Het lukt haar goed om ’s morgens de medicatie in te nemen, maar tijdens lunchtijd op de dagen dat ze vrijwilligerswerk doet en voor het slapen gaan vergeet ze haar medicatie geregeld. Mevrouw heeft geen bekende allergieën of negatieve ervaringen met geneesmiddelen. Ze heeft geen cognitieve problemen en benoemt de juiste indicatie voor haar geneesmiddelen.
Op haar actuele medicatieoverzicht staan de volgende middelen: fluoxetine 2 dd 20 mg; metformine 3 dd 500 mg; nifedipine retard 2 dd 20 mg; pravastatine voor de nacht 1 dd 10 mg; propranolol 2 dd 80 mg; tolbutamide 3 dd 500 mg. Op eigen initiatief neemt ze dagelijks een plantaardig zelfzorgmiddel (zilverkaars) tegen de flushes.
De huisarts overlegt met de apotheker over de episodelijst en meetwaarden. De systolische bloeddruk van mevrouw schommelt tussen de 128 en de 145 mmHg, haar gewicht is 119 kg en de uitslag van de jaarlijkse laboratoriumcontrole is: eGFR volgens MDRD: 116 ml/min; LDL-cholesterol: 3,5 mmol/l; HbA1c: 62 mmol/l; glucose nuchter: 8,7 mmol/l; kalium: 3,7 mmol/l; hemoglobine: 8,8; albumine/kreatinineratio: 1,1 mg/mmol.
De apotheker ordent de informatie, bereidt een farmacotherapeutische analyse voor aan de hand van de stappen in de STRIP en bespreekt deze met de huisarts. Er blijkt sprake te zijn van overbehandeling, onderbehandeling, minder effectieve behandeling, bijwerkingen, onjuiste doseringen en gebruikersongemak. De huisarts en de apotheker stellen vervolgens samen een farmacotherapeutisch behandelplan op. Vervolgens bespreekt de huisarts het plan met de vrouw op het spreekuur.
Potentiële bijwerkingen
Propranolol is geen middel van eerste keuze bij hypertensie, lijkt hier bijwerkingen (traagheid, duizeligheid, vallen, transpireren, koude extremiteiten) te veroorzaken en de hartslag te vertragen (53 bpm), en kan de signalen van een hypoglykemie maskeren (interactie/contra-indicatie). Nifedipine kan de flushes veroorzaken en ook bijdragen aan de duizeligheid en het bijna vallen. De huisarts en apotheker besluiten om de propranolol en de nifedipine te vervangen door lisinopril in een startdosering van 1 dd 10 mg en de bloeddruk na 2 weken weer te controleren. Mevrouw stopt direct met nifedipine en begint met het afbouwen van de propranolol.
Follow-up en monitoring
In het farmacotherapeutisch behandelplan (FBP) legt de huisarts vast dat mevrouw iedere drie maanden naar de praktijkondersteuner gaat, die de controle van diabetes en hypertensie uitvoert. De huisarts bespreekt het stoppen van de fluoxetine en de propranolol, en vraagt bij elk consult naar de pijn. Laboratoriumcontrole van de nierfunctie en elektrolyten in verband met het starten van lisinopril is ook in het FBP opgenomen.
Na zes maanden vertelt mevrouw opgetogen dat zij zich veel fitter voelt, minder last heeft van pijn en geen opvliegers meer heeft, en nu een tot twee keer per week aan Nordic Walking kan doen. Zij is inmiddels 2 kg afgevallen, gebruikt geen plantaardig zelfzorgmiddel tegen overgangsklachten meer en heeft de pijn goed onder controle, met meestal 2 dd 1000 mg paracetamol. De diabetes is beter ingesteld (HbA1c: 49 mmol/l) en de tolbutamide is net als de fluoxetine en de propranolol gestopt. Met de dagelijkse dosis van 20 mg lisinopril is haar bloeddruk nu 130/67 mmHg.