Nazorg bij darmkanker en samenwerking met de tweede lijn

Inleiding

De nazorg voor darmkankerpatiënten bestaat uit nacontroles en opsporing van recidieven of metastasen, en er is aandacht voor de langetermijneffecten van de behandeling en de lichamelijke, functionele en psychosociale gevolgen van de ziekte.12 De incidentie van darmkanker neemt toe door de veroudering van de bevolking en daarmee zal de behoefte aan nazorg ook stijgen. Deze nazorg vindt meestal plaats in het ziekenhuis, maar ook de eerste lijn zou deze kunnen uitvoeren.

In Nederland blijkt de bereidheid om de nazorg en controle door de eerste lijn te laten uitvoeren niet groot. In een eerder onderzoek reageerden huisartsen gereserveerd wanneer hen werd gevraagd naar dergelijke ontwikkelingen. Veel huisartsen zien nazorg door de huisarts niet zitten – slechts een derde van de huisartsen staat er positief tegenover.3 Eerstelijnsnazorg bij kankerpatiënten heeft ook internationale interesse.456 Verschillende reviews beschrijven de problemen die huisartsen verwachten wanneer de eerste lijn verantwoordelijk wordt voor deze zorg. Ze denken dan aan het gebrek aan deskundigheid, de tijdsdruk en werklast, de slechte financiering, het gebrek aan protocollen en de medische risico’s.789 Daarnaast vinden huisartsen ook dat er onduidelijkheid bestaat over de rol die ze zouden moeten spelen en over het overdrachts-moment na de ziekenhuisbehandeling.

Dat huisartsen en oncologen niet altijd de gebaande wegen bewandelen bewijst een groep huisartsen en specialisten uit Brielle. In 2012 startte daar een innovatief project waarbij huisartsen de verantwoordelijkheid kregen voor de volledige nazorg [kader]. Ter ondersteuning organiseren zij maandelijkse bijeenkomsten met de betrokken medisch specialisten. In dit onderzoek beschrijven we de ervaringen van deze huisartsen.

Pilot nazorg bij kanker

De pilot van het oncologieproject vond plaats in Medisch Centrum Brielle, waar de Huisartsengroep Brielle en specialisten van het Van Weel-Bethesda Ziekenhuis in Dirksland samenwerken. De specialisten verwijzen patiënten met mamma-en colorectaalcarcinoom na afronding van de curatieve behandeling voor nazorg terug naar de huisartsen. De deelnemende huisartsen werken in het centrum of in huisartsenpraktijken in de directe omgeving. Ze krijgen een nacontroleschema, dat is gebaseerd op landelijke richtlijnen. De patiënten ontvangen het nacontroleschema bij het laatste bezoek aan de polikliniek. Het hele project is ingericht door de huisartsen en medisch specialisten. Maandelijks vinden er in het medisch centrum oncologiebijeenkomsten plaats. Dan bespreken specialisten en huisartsen de patiënten, en komen de diagnostische, behandel- en de palliatieve fase aan de orde. Hierdoor zijn de betrokken artsen veel beter op de hoogte van de actuele situatie en de cruciale momenten in de verschillende fasen.

De pilot heeft in Brielle geleid tot structurele nazorg in de eerste lijn. Zorgverzekeraar CZ, die deze pilot (mede) heeft bekostigd, heeft inmiddels voor de betrokken huisartsengroep een apart tarief ingesteld voor de nacontroles.

Methode

Via interviews hebben we de ervaringen van huisartsen aan een kwalitatief onderzoek onderworpen. Bij dit project waren vijftien huisartsen betrokken, van wie we er tien hebben geïnterviewd. De vragen van de interviews betroffen de bronnen van informatie en scholing, het oordeel over de oncologiebijeenkomsten, de ervaringen met het nacontroleprotocol en de logistiek in de huisartspraktijk, en mogelijke verbeterpunten. De interviews duurden 15 tot 45 minuten, en werden opgenomen en letterlijk getranscribeerd. Vervolgens hebben we een thematische gegevensanalyse op de transcripties uitgevoerd.

Resultaten

De kenmerken van de deelnemende huisartsen staan in de [tabel].10 De huisartsen noemen het individuele zorgplan en de oncologiebijeenkomsten als de belangrijkste vereisten voor het bieden van nazorg. Deze opzet creëert een gedeelde verantwoordelijkheid.

De meeste huisartsen vinden dat de relatie met de patiënt verbetert door het afleggen van visites op de belangrijke momenten tijdens de diagnostische en behandelfase, waarvan ze goed op de hoogte worden gehouden dankzij de maandelijkse bijeenkomsten. Huisartsen zijn van mening dat ze in staat zijn goede nazorg te bieden doordat ze al een goede relatie met de patiënt hebben. Tijdens de bijeenkomsten delen de huisartsen en specialisten kennis die relevant is voor de behandeling en begeleiding.

‘Vóór de start van dit project verdween een patiënt in de tweede lijn en zou hij terugkeren als hij genezen of ongeneeslijk was.

Nu volg ik het volledige proces, waardoor ik een heel andere band met de patiënt kan ontwikkelen.’

De huisartsen stellen het op prijs dat collega-huisartsen of medisch specialisten kunnen meedenken over behandelkeuzen en interacties van de kankerbehandeling met medicatie voor comorbide aandoeningen. De mogelijkheid om ex-kankerpatiënten preventieve zorg aan te bieden, zoals leefstijladviezen, benutten ze niet.

‘Ik denk dat stoppen met roken niet past bij darmkanker-patiënten. Dat bieden we aan COPD-patiënten aan, niet aan kankerpatiënten.’

Omdat de nacontroles geprotocolleerd zijn, vinden de meeste huisartsen niet dat ze de benodigde deskundigheid missen. Daarnaast kent de huisarts de veelvoorkomende problemen (diarree, vermoeidheid, angst voor terugkeer van de kanker). De specialisten verwijzen patiënten in een stabiele fase naar hun huisarts. De huisartsen stellen dat de mogelijkheden voor snel terugverwijzen en laagdrempelig overleg met specialisten belangrijke randvoorwaarden zijn.

‘Het voordeel van de specialist is dat hij beter geïnformeerd is, qua kennis. Huisartsen raken echter betrokken in een rustiger fase van de ziekte. We doen hetzelfde als een specialist die de patiënt heeft uitbesteed aan zijn verpleegkundig specialist. Ik heb het idee dat een huisarts hetzelfde werk even goed kan doen. Zoals het lichamelijk onderzoek – ik denk dat we evenveel ervaring hebben met het onderzoeken van de buik als een chirurg.’

Sommige huisartsen stellen dat patiënten het nog niet gewend zijn om kankercontroles met de huisarts te bespreken. Zij menen dat de grootste angst bij patiënten die voor terugkeer van de kanker is en niet zozeer de onzekerheid doordat ze alleen de huisarts zien.

‘Nee, niet onzeker omdat ze bij de huisarts worden gecontroleerd, maar vooral omdat ze kanker hebben gehad en bang zijn voor een recidief. Dat is een groot deel van het consult.’

Een nadeel blijkt het gebrek aan structurele vergoeding voor het verlenen van deze zorg. De organisatie van de oncologiebijeenkomsten ligt bij de huisartsenpraktijk zelf en valt niet onder een speciaal consulttarief. Een aantal huisartsen vindt het bezwaarlijk dat speciale vergoedingen ontbreken.

‘Ik denk dat de huisarts een structurele vergoeding voor dit werk moet krijgen. We voeren tenslotte ziekenhuiswerk uit, wat geld bespaart. Dus het zou raar zijn als we daar geen compensatie voor krijgen.’

Vier van de tien huisartsen vinden dat je deze vorm van nazorg alleen kunt doen als je gemotiveerd bent en een specifieke interesse in oncologie hebt, en achten deze zorg dan ook optioneel.

‘Een huisarts kan niet worden gedwongen om deel te nemen aan oncologische zorg. Net als het uitvoeren van chirurgische ingrepen in de praktijk. Bovenal moet je dit alleen doen als je daar zin in hebt.’

Beschouwing

Het Brielle-project voldoet aan de voorwaarden die volgens eerder onderzoek belangrijk zijn: de huisartsen hebben een langdurige relatie met hun patiënten, er is een specifiek protocol en het moment van overdracht naar de eerstelijnszorg is duidelijk. Huisartsen vinden unaniem dat de maandelijkse oncologiebijeenkomsten essentieel zijn. De bijeenkomsten vergemakkelijken de communicatie met specialisten en bieden een platform voor continue scholing. Deelname aan dit project resulteert volgens de huisartsen in een betere relatie met de patiënt, mede omdat ze beter in staat zijn om tijdens de diagnostische en behandelfase op cruciale momenten contact te zoeken met de patiënt. Hoewel de huisarts hoofdbehandelaar is tijdens nazorgfase, voelt het als een gedeelde verantwoordelijkheid.

Een recent onderzoek laat zien dat ex-kankerpatiënten zaken als voeding en fitheid liever met hun huisarts bespreken.10 De risicofactoren voor darmkanker komen gedeeltelijk overeen met die voor hart- en vaatziekten, maar dat is nog niet algemeen erkend,11 en de deelnemende huisartsen geven geen preventieve adviezen, maar continueren preventieve zorg in het kader van reeds gestarte ketenprogramma’s voor cardiovasculaire, long- of diabetische zorg. Meer nadruk op preventieve maatregelen tijdens de nazorgfase van kanker kan gezondheidsbevordering in de eerste lijn verbeteren.

In het Brielle-project was het relatief eenvoudig om een zorgplan op te stellen en oncologiebijeenkomsten te organiseren. Periodieke bijeenkomsten waren lastiger te organiseren wanneer een huisartsenpraktijk met meerdere ziekenhuizen samenwerkte. Toch vormt dit project een aanvulling op bestaande initiatieven, waarbij duidelijk mag zijn dat geen enkel model in alle mogelijke contexten geschikt is.12

Geen van de geïnterviewde huisartsen aarzelde om deel te nemen aan de nazorg of gaf aan twijfels te hebben over hun eigen capaciteiten. Omdat zij oprichters en voorstanders van dit project zijn, is het voorstelbaar dat zij een positief beeld willen geven. Ze noemen wel enkele nadelen.

Conclusie

Huisartsen en specialisten zijn in staat om met behulp van gezamenlijke oncologiebijeenkomsten nazorg bij darmkanker te organiseren.