NHG-Standaard Atriumfibrilleren volledig herzien

Atriumfibrilleren is de meest voorkomende hartritmestoornis bij volwassenen. Het is vaak een uiting van een of meerdere andere aandoeningen: cardiovasculair (zoals hartfalen, hypertensie, coronaire hartziekten) en/of niet-cardiovasculair (zoals diabetes mellitus (DM) type 2, obesitas). Atriumfibrilleren is meestal geen geïsoleerde aandoening en de comorbiditeit bepaalt mede het beleid.

De diagnose atriumfibrilleren wordt gesteld op basis van een 12-kanaals-elektrocardiogram (ecg) of 1-kanaals-ecg van minimaal 30 seconden. De behandeling bestaat uit 3 delen:

• preventie van trombo-embolie (met orale anticoagulantia)

• behandeling van symptomen (door normalisering van de ventrikelvolgfrequentie of door conversie naar en behoud van sinusritme)

• behandeling van onderliggende comorbiditeit

Bepaal laagdrempelig het hartritme

Atriumfibrilleren is vaak asymptomatisch. De vraag is of screening naar atriumfibrilleren zinvol is. De werkgroep heeft deze vraag onderzocht en beveelt systematisch screenen niet aan. In de geraadpleegde onderzoeken werd geen gezondheidswinst gevonden bij systematische screening op atriumfibrilleren. Ook in onderzoeken naar opportunistische screening werd gezondheidswinst niet overtuigend aangetoond. Om zo veel mogelijk patiënten met atriumfibrilleren op te sporen, adviseert de werkgroep om laagdrempelig het hartritme te bepalen bij patiënten met aspecifieke klachten (zoals malaise), vooral bij patiënten ≥ 75 jaar. Deze patiënten hebben een hoog risico op atriumfibrilleren en bij hen is gezondheidswinst van antitrombotische preventie en behandeling te verwachten. De aanbeveling om bij alle patiënten bij wie de bloeddruk wordt gemeten het hartritme te bepalen, ook als er geen klachten zijn, is onveranderd ten opzichte van de vorige standaard.

Echocardiografie en geen (NT-pro-)BNP

Bepaal niet langer het (NT-pro-)BNP bij patiënten met atriumfibrilleren om hartfalen uit te sluiten, maar verricht een echocardiografie. Een (NT-pro-)BNP-waarde onder de afkapwaarde geeft onvoldoende zekerheid om hartfalen uit te sluiten bij patiënten met atriumfibrilleren. Met een echocardiografie kan de aan- of afwezigheid van hartfalen wel voldoende zeker worden vastgesteld en kan zo nodig de daarbij behorende behandeling gestart worden. Antistolling en een eventueel andere behandeling van atriumfibrilleren kunnen, in afwachting van de echografie, gewoon worden opgestart. Een echocardiografie binnen een termijn van 3 tot 6 maanden na de diagnose atriumfibrilleren is wenselijk.

Voorkeur voor DOAC

Atriumfibrilleren verhoogt het risico op een trombo-embolie, vooral op een herseninfarct. Schat het risico op een herseninfarct in met behulp van de CHA2DS2-VASc-score en bepaal aan de hand daarvan of er een indicatie is voor orale antico­agulantia. Dat is bij het merendeel van de patiënten het geval. Of de patiënt klachten heeft door atriumfibrilleren is voor de bepaling van de indicatiestelling van orale anticoagulantia niet van belang.

In de vorige standaard werden vitamine K-antagonisten (VKA’s) en DOAC’s als gelijkwaardig beschouwd. Na beoordeling van de literatuur vindt de werkgroep dat er voldoende bewijs is om bij patiënten met nieuw atriumfibrilleren de voorkeur te geven aan een DOAC, omdat DOAC’s iets effectiever en veiliger lijken en vaak eenvoudiger te gebruiken.

zijn (geen bloedcontroles door de trombosedienst, stabiele innamefrequentie). De werkgroep geeft daarnaast duidelijk aan bij welke patiënten een VKA ook een goede optie kan zijn.

Leeftijdsgrens vervalt

De indicatie om patiënten < 65 jaar te verwijzen en daarboven alleen op indicatie te verwijzen, is vervallen. In plaats daarvan vermeldt de werkgroep redenen om een ritmebehandeling door de cardioloog te overwegen en op basis daarvan wel/niet te verwijzen. Niet-kwetsbare patiënten met korter bestaand atriumfibrilleren en weinig relevante comorbiditeit komen regelmatig in aanmerking voor een ritmebehandeling. Behandel patiënten met een snelle ventrikelvolgfrequentie ­(> 110/min) of klachten (bij inspanning) in eerste instantie zelf met medicatie. Als er desondanks aanhoudende klachten en symptomen of contra-indicaties voor de medicatie zijn, of als de patiënt medicatie niet tolereert, overweeg dan verwijzing voor een ritmebehandeling door de cardioloog.

Controles en kwaliteitsverbetering

Controleer patiënten met nieuw vastgesteld atriumfibrilleren tot de klachten en de ventrikelvolgfrequentie tot een bevredigend niveau zijn gereduceerd. Controleer daarna minimaal jaarlijks. Let daarbij op klachten en symptomen die zijn gerelateerd aan atriumfibrilleren. Kijk ook naar atriumfibrilleren­gerelateerde medicatie en de bijbehorende laboratoriumdiagnostiek, en naar factoren die invloed hebben op atriumfibrilleren (bijvoorbeeld cardiovasculaire comorbiditeit, DM type 2). De controles kunnen, afhankelijk van de regionale mogelijkheden, via geprotocolleerde/integrale zorgprogramma’s worden uitgevoerd. De werkzaamheden worden dan (deels) gedelegeerd aan de praktijkondersteuner. De inhoud van de controles blijft gelijk. Veel patiënten met atriumfibrilleren zitten voor een bijkomende aandoening toch al in een programma voor chronische zorg (zoals DM type 2 of CVRM).

Bij de nieuwe standaard worden ook indicatoren gemaakt. Deze zijn bruikbaar voor interne kwaliteitsverbetering in de huisartsenpraktijk.