Tjerk Wiersma

De NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 (DM2) is gedeeltelijk herzien. De belangrijkste wijziging betreft een nieuw medicamenteus stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (HVZ). Een andere wijziging is dat alle patiënten met hartfalen voortaan beschouwd worden als zeerhoogrisicopatiënten. Als beleid bij hypoglykemie is glucagon nasaal als tweede keuze toegevoegd. Ook is er een toelichting toegevoegd voor de behandeling bij nuchter glucose ≥ 10 mmol/l op het moment van de diagnose en is er aandacht voor diabetes type 2 in remissie. Verder gaat de standaard in op de mogelijkheid van zorg op afstand bij tussentijdse controles.

De NHG-Standaard Fractuurpreventie is volledig herzien. De herziene standaard geeft aan bij welke groepen met een verhoogd fractuurrisico de huisarts verantwoordelijk is voor de fractuurpreventie en wanneer de medisch specialist. Vanwege de kans op snelle botontkalking en wervelfracturen na stoppen met denosumab, zijn de indicaties voor gebruik van dit middel door de huisarts ingeperkt en facultatief gemaakt. Ook geeft de standaard duidelijkere adviezen over het vervolgbeleid na 5 jaar gebruik van bisfosfonaten.

De NHG-Standaard Hartfalen is aangevuld met een advies over het gebruik van SGLT2-remmers bij hartfalen. Bij patiënten die niet op medicatie worden ingesteld door de cardioloog, kan de huisarts hiermee starten bij een nieuwe diagnose hartfalen of bij reeds bekend hartfalen tijdens een hieraan gerelateerd consult. Verder is de aanbeveling uit de NHG-Standaard Atriumfibrilleren overgenomen om bij patiënten met atriumfibrilleren en een vermoeden van hartfalen geen (NT-pro)BNP meer te bepalen, maar direct echocardiografie te verrichten.

De NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement is op onderdelen herzien. De belangrijkste vernieuwing is een nieuwe SCORE-tabel op basis van cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit. Bij de risico’s en de bijbehorende behandeladviezen is ervoor gekozen om te werken met leeftijdsafhankelijke risicodrempels. Het risico wordt geschat op basis van het non-HDL-cholesterol. Verder is de positie van de coronaire kalkscore (CAC-score) iets verruimd en is de optie toegevoegd mensen met een bloeddruk boven de 160 mmHg ondanks een nog relatief laag 10-jaarsrisico op hart- en vaatziekten toch medicamenteus te behandelen.

De NHG-Standaard Atriumfibrilleren is op veel punten gewijzigd. Zo is het advies toegevoegd om laagdrempelig het hartritme te bepalen door palpatie van de pols bij oudere patiënten met aspecifieke klachten. Een ander advies is om een echocardiografie te verrichten bij patiënten met atriumfibrilleren om hartfalen uit te sluiten. Daarnaast gaat bij nieuwe patiënten met atriumfibrilleren met een indicatie voor orale anticoagulantia voortaan de voorkeur uit naar een DOAC. Verder vervalt de indicatie om patiënten < 65 jaar te verwijzen en daarboven alleen op indicatie te verwijzen.

Coeliakie is voortaan een integraal onderdeel van de herziene NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid, inclusief de titel. De herziene richtlijn gaat uitgebreider in op de klinische presentatie, de diagnostiek en het controlebeleid van coeliakie. Een andere belangrijke verandering is dat de standaard de eliminatie-provocatietest bij een vermoeden van koemelkallergie bij zuigelingen niet meer aanbeveelt. Het huidige advies is een diagnostisch eliminatiedieet. Alleen bij een sterke afname van klachten is verwijzing voor een provocatietest geïndiceerd.

In de herziene NHG-Standaard Beroerte is het verwijsbeleid in de acute fase aangepast, omdat intraveneuze trombolyse en endovasculaire behandeling bij een klein deel van de patiënten ook na de termijn van 4,5 respectievelijk 6 uur nog effect kunnen hebben. Daarnaast krijgen de differentiaaldiagnose bij aanwijzingen voor een beroerte in het vertebrobasilaire stroomgebied en neuropsychologische functiestoornissen na een TIA meer aandacht. Verder zijn er kleine aanpassingen gedaan in de medicamenteuze secundaire preventie.

In de herziene NHG-Standaard De overgang is meer plaats ingeruimd voor hormoontherapie. De werkgroep acht de risico’s bij een therapieduur < 5 jaar acceptabel als de vrouw ernstige hinder ondervindt door vasomotorische klachten. Verder worden bij vulvovaginale klachten nu ook indifferente middelen geadviseerd. Niet-hormonale behandelingen zoals zilverkaars, fyto-oestrogenen, afvallen en meer bewegen helpen niet tegen opvliegers. Stressreducerende therapie lijkt wel enig effect te hebben.

De NHG-Standaard Dermatomycosen is herzien. Bij de noodzaak tot aanvullende diagnostiek wordt nu een kweek/PCR-diagnostiek aangeraden, met KOH-diagnostiek in de huisartsenpraktijk als geschikt alternatief. Om de therapietrouw te optimaliseren zijn er tevens enkele kleine aanpassingen in de medicamenteuze adviezen gedaan. Ook nieuw is de mogelijkheid om bij onychomycosen en een contra-indicatie voor orale antimycotica miconazol nagellak te overwegen.

De NHG-Standaard Lichen sclerosus is op enkele onderdelen aangepast. Zo is er meer ruimte gekomen voor intermitterende onderhoudsbehandeling met lokale corticosteroïden. Er zijn aanwijzingen dat deze behandeling de kans op plaveiselcelcarcinoom vermindert.