Kernboodschappen
- Volwassenen met obesitas hebben een verminderde levensverwachting en een verhoogd risico op ziekte.
- De voorkeursbehandeling is een gecombineerde leefstijlinterventie: aanpassing van de voeding, lichamelijke activiteit en psychologische ondersteuning.
- Een normaal gewicht als einddoel is bij de meeste volwassenen niet haalbaar, maar een gewichtsvermindering van 5 tot 10% geeft al een aanzienlijke gezondheidswinst.
- Obese kinderen hebben een aanzienlijk risico op psychische en lichamelijke ziekte en worden vaak obese volwassenen.
Inbreng van de patiënt
De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.
Afweging door de huisarts
Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.
Delegeren van taken
NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen.
Inleiding
De NHG-Standaard Obesitas geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij volwassenen en kinderen vanaf twee jaar met obesitas. Deze richtlijnen zijn eveneens van toepassing bij volwassenen met overgewicht, indien dit gepaard gaat met een ernstig vergrote buikomvang of met comorbiditeit die met het overgewicht samenhangt. Omdat er een vergelijkbaar verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit bestaat, is hierbij eenzelfde beleid als bij obesitas gerechtvaardigd. Waar in deze standaard wordt gesproken over volwassenen met obesitas, wordt tevens bedoeld volwassenen met overgewicht in combinatie met een ernstig vergrote buikomvang, comorbiditeit of cardiovasculaire risicofactoren. De standaard baseert zich op de multidisciplinaire richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen en sluit aan bij de NHG-Standaarden Cardiovasculair risicomanagement en Diabetes mellitus type 2.Noot 1
Aangezien obesitas samengaat met een verhoogd risico op mortaliteit en morbiditeit en een afname van kwaliteit van leven, is preventie en behandeling van belang. De maatschappelijke oorzaken en gevolgen van obesitas zijn zo omvangrijk, dat de beïnvloeding daarvan slechts in beperkte mate binnen het bereik van de gezondheidszorg ligt.Noot 2 Aangezien het bij de aanpak van obesitas belangrijk is de omgevingsfactoren (bijvoorbeeld het gezin) van de patiënt erbij te betrekken, is de huisartsenpraktijk bij uitstek geschikt voor signalering, diagnostiek en behandeling daarvan. Met betrekking tot obesitas is de taak van de huisarts vraaggestuurd. Het doel van de standaard is het bevorderen van een optimaal beleid ten aanzien van de behandeling van volwassenen die zelf ondersteuning vragen bij de behandeling van obesitas en van volwassenen, waarbij een met obesitas of overgewicht samenhangende comorbiditeit (zoals diabetes mellitus type 2, cardiovasculaire aandoeningen, chronische gewrichtsklachten, slaapapneu) of een verhoogd cardiovasculair risico is vastgesteld. De standaard beperkt zich tot het beleid betreffende de diagnostiek bij en de behandeling van patiënten met obesitas of overgewicht met ernstig vergrote buikomvang of comorbiditeit. De indicaties voor het opstellen van een cardiovasculair risicoprofiel en screening op diabetes mellitus type 2 bij volwassenen met obesitas en overgewicht zijn beschreven in de NHG-Standaarden Cardiovasculair risicomanagement en Diabetes mellitus type 2. Bij kinderen adviseert de standaard signalering van obesitas, ongeacht de reden van het spreekuurbezoek. Voor kinderen met obesitas beschrijft de standaard hoe de diagnostiek en behandeling van obesitas plaats moet vinden.
Haalbare doelstellingen ten aanzien van gewichtsvermindering zijn belangrijk voor zowel de patiënt als de huisarts. Een gewichtsvermindering van 5 tot 10% bij volwassenen met obesitas geeft al een aanzienlijke gezondheidswinst.Noot 3 ,Noot 4 ,Noot 5 ,Noot 6 ,Noot 7 ,Noot 8 Bij kinderen in de groei kan gewichtstabilisatie al voldoende zijn. Optimale implementatie van deze standaard zal een gestructureerde praktijkorganisatie en inbedding in andere taken vergen, waarbij samenwerking met andere zorgverleners van belang is.
Negatieve beeldvorming over mensen met obesitas kan de attitude van de zorgverlener beïnvloeden; deze dient zich hiervan bewust te zijn.Noot 9
Achtergronden
Obesitas bij volwassenen geeft een verhoogd risico op comorbiditeit. Deze comorbiditeit bestaat uit aandoeningen die vooral de levensverwachting beïnvloeden, zoals diabetes mellitus type 2 en cardiovasculaire aandoeningen en ziekten die vooral de kwaliteit van leven beïnvloeden, zoals chronische gewrichtsklachten en slaapapneu.Noot 10 Mensen met obesitas hebben ook een groter risico op kanker en galstenen.Noot 11 ,Noot 12 De kans op een spontane zwangerschap is kleiner dan bij niet-obese vrouwen.Noot 13 Tevens blijken zwangerschap en partus vaker gepaard te gaan met complicaties.Noot 14 Bij vrouwen gaat obesitas gepaard met seksueel disfunctioneren, bij mannen is er een associatie met erectiele disfunctie.Noot 15 Ook zijn er aanwijzingen dat mensen met obesitas een verminderde kwaliteit van leven hebben, vaker arbeidsongeschikt zijn en frequenter hun werk verzuimen.Noot 16 ,Noot 17 Obesitas bij volwassenen gaat samen met een verlies aan levensverwachting van naar schatting zes tot zeven jaar.Noot 18 Obesitas gaat ook bij kinderen gepaard met een verhoogd risico op comorbiditeit,Noot 19 die grotendeels gelijk is aan de comorbiditeit bij volwassenen. Daarnaast spelen bij kinderen andere aspecten een rol, zoals gepest worden, gewrichtsklachten en een slechtere lichamelijke conditie, waardoor er een verminderde kwaliteit van leven is. Obese kinderen hebben een verhoogd risico op overlijden op een relatief jonge leeftijd.Noot 20
Het effect van de behandeling van obesitas is beperkt. De mens is van nature beter beschermd tegen gewichtsafname dan gewichtstoename. Bij een caloriebeperking ontstaan in het lichaam tegenregulatiemechanismen, waardoor gewichtsvermindering bemoeilijkt wordt.Noot 21 Een normaal gewicht is zelden haalbaar; er is echter met 5 tot 10% gewichtsverlies een aanzienlijke gezondheidswinst te behalen. Daarnaast heeft een leefstijl met gezondere voeding en meer bewegen ook zonder gewichtsverlies een positieve invloed op comorbiditeit en risicofactoren.
Begrippen
Obesitas wordt vastgesteld met behulp van de Body Mass Index (BMI). Dit is het gewicht (in kg) gedeeld door het kwadraat van de lengte (in m).Noot 22 De classificatie van de BMI is weergegeven in tabel 1. Voor kinderen van 2 tot 18 jaar zijn er voor obesitas internationaal geaccepteerde afkapwaarden van de BMI vastgesteld. Deze zijn leeftijd- en geslachtspecifiek (zie tabel 2).Noot 23 Bij kinderen wordt obesitas onderverdeeld in 3 graden. De grenswaarden hiervan zijn vergelijkbaar met de volgende waarden voor volwassenen: BMI 30 tot 34,9 (graad 1), BMI 35 tot 39,9 (graad 2) en BMI ≥ 40 (graad 3). De buikomvang (zie tabel 1) is een aanvullend criterium om het gezondheidsrisico vast te stellen, omdat niet alleen de absolute hoeveelheid vet, maar ook de centrale, intra-abdominale en viscerale vetverdeling belangrijk zijn. Bij volwassenen en kinderen correleert de BMI niet altijd goed met het vetpercentage.Noot 24 De BMI correleert slecht met de verdeling van het lichaamsvet. De buikomvang is voor de vetverdeling wel een goede afgeleide maat. Vrouwen, ouderen en mensen uit Azië hebben een hoger vetpercentage dan respectievelijk mannen, jongere mensen en Europeanen bij dezelfde BMI.Noot 25 Bij volwassenen voldoet de BMI in combinatie met de buikomvang goed om de mate van het risico (op comorbiditeit) aan te geven. Een grote buikomvang is een onafhankelijke risicofactor voor sterfte.Noot 26 Tevens is de buikomvang een maat om het effect van een interventie te beoordelen. Internationaal zijn er voor kinderen geen afkappunten van de buikomvang beschikbaar. Daarom wordt de buikomvang bij kinderen vooralsnog alleen gebruikt voor het meten van het effect van de behandeling.
Normaal gewicht | BMI | 18,5-24,9 |
Overgewicht | BMI | 25-29,9 |
Obesitas | BMI | 30-39,9 |
Morbide obesitas | BMI | ? 40 |
Mannen | Vrouwen | |
Normale buikomvang | ? 94 cm | ? 80 cm |
Vergrote buikomvang | 94-102 cm | 80-88 cm |
Ernstig vergrote buikomvang | ? 102 cm | ? 88 cm |
Jongens | Meisjes | ||||||
Leeftijd | Graad 1 obesitas | Graad 2 obesitas | Graad 3 obesitas | leeftijd | Graad 1 obesitas | Graad 2 obesitas | Graad 3 obesitas |
2 | 20,1 | 22,5 | 23,6 | 2 | 19,8 | 21,9 | 23,4 |
3 | 19,6 | 21,2 | 22,2 | 3 | 19,4 | 21,5 | 23,2 |
4 | 19,3 | 20,7 | 21,7 | 4 | 19,2 | 21,6 | 23,5 |
5 | 19,3 | 20,6 | 21,7 | 5 | 19,2 | 22,0 | 24,2 |
6 | 19,8 | 21,0 | 22,2 | 6 | 19,7 | 22,8 | 25,5 |
7 | 20,6 | 21,7 | 23,2 | 7 | 20,5 | 24,0 | 27,4 |
8 | 21,6 | 23,0 | 24,9 | 8 | 21,6 | 25,6 | 29,8 |
9 | 22,8 | 24,6 | 27,0 | 9 | 22,8 | 27,2 | 32,3 |
10 | 24,0 | 26,4 | 29,5 | 10 | 24,1 | 28,8 | 34,6 |
11 | 25,1 | 28,3 | 32,2 | 11 | 25,4 | 30,3 | 36,5 |
12 | 26,0 | 30,2 | 34,8 | 12 | 26,7 | 31,6 | 38,0 |
13 | 26,8 | 31,8 | 36,9 | 13 | 27,8 | 32,6 | 38,9 |
14 | 27,6 | 32,9 | 38,4 | 14 | 28,6 | 33,3 | 39,4 |
15 | 28,3 | 33,7 | 39,1 | 15 | 29,1 | 33,9 | 39,7 |
16 | 28,9 | 34,2 | 39,5 | 16 | 29,4 | 34,3 | 39,9 |
17 | 29,4 | 34,6 | 39,8 | 17 | 29,7 | 34,7 | 39,9 |
18 | 30,0 | 35,0 | 40,0 | 18 | 30,0 | 35,0 | 40,0 |
Epidemiologie
In 2009 had bijna de helft van de Nederlandse volwassen bevolking overgewicht dan wel obesitas: 41,3% van de mannen en 29,5% van de vrouwen had overgewicht en 11,2% van de mannen en 12,4% van de vrouwen had obesitas.Noot 27 In de afgelopen decennia trad een duidelijke stijging op.Noot 28 De prevalentie van morbide obesitas (BMI ≥ 40) is naar schatting 1,0 tot 1,5%.
De prevalentie van overgewicht en obesitas bij volwassenen neemt toe met de leeftijd.27 Obese patiënten bezoeken de huisarts zelden voor obesitas zelf. Wel consulteren ze de huisarts vaker dan mensen zonder obesitas.Noot 29 Naast voor aan obesitas gerelateerde aandoeningen komen patiënten met obesitas ook wat vaker bij de huisarts voor klachten die niet of minder aan obesitas zijn gerelateerd.Noot 30 Bovendien schrijft de huisarts hen vaker medicatie voor.Noot 31 Obesitas komt vaker voor bij mensen van Turkse, Antilliaanse, Marokkaanse en Surinaamse herkomst.Noot 32 Ook ziet men in lagere sociaaleconomische klassen vaker obesitas.32
De prevalentie van obesitas bij kinderen stijgt eveneens: bij jongens van 4 tot en met 15 jaar is de prevalentie gestegen van 0,2% in 1980 naar 2,6% in 2002 tot 2004. Bij meisjes waren die cijfers 0,5% (1980) en 3,3% (2002 tot 2004).Noot 33 Bij kinderen van Marokkaanse en Turkse komaf komt obesitas vaker voor.Noot 34
Etiologie
Het ontstaan van obesitas berust op een complex mechanisme in de vetcel dat van invloed is op hormonale processen in het lichaam.Noot 35 Gewichtstoename ontstaat door een langdurige onevenwichtigheid in de energiebalans. Enerzijds bevorderen een zittende leefstijl en hoogenergetische voeding gewichtstoename en obesitas, anderzijds verkleinen regelmatige lichamelijke activiteit en laagenergetische voeding het risico op overgewicht. Omgevingsfactoren, individuele en genetische factoren spelen een rol bij het ontstaan van obesitas. De omgevingsfactoren en individuele gedragsfactoren worden als belangrijkste oorzaken beschouwd voor de verstoorde energiebalans en daarmee voor de toename van het voorkomen van obesitas.Noot 36 Obesitas komt vaak familiair voor. Obesitas bij ouders is een sterke risicofactor voor obesitas bij hun kinderen. Hierbij spelen de gewoonten en de omgeving die familieleden met elkaar delen de belangrijkste rol, maar ook erfelijke aanleg is van belang. Erfelijke factoren zijn vooral van invloed op de individuele variatie in de aanleg voor obesitas. Ook culturele verschillen spelen een rol. In sommige culturen wordt een mager tot slank postuur geassocieerd met ongezond zijn. Risicogroepen voor gewichtstoename zijn: mensen die stoppen met roken en vrouwen postpartum die geen borstvoeding geven.Noot 37 Risicogroepen op de kinderleeftijd zijn kinderen met een snelle groei op de zuigelingenleeftijd, kinderen met een sterke stijging van de BMI voor het zesde jaar en kinderen met een of twee ouders met obesitas.Noot 38 Een kind met obesitas heeft een verhoogd risico op obesitas op volwassen leeftijd. Dit risico neemt toe met de leeftijd.Noot 39 Dit geldt des te meer voor kinderen met ouders die beiden obesitas hebben. Van een aantal ziektebeelden (hypothyreoïdie, syndroom van Down, syndroom van Cushing) is bekend dat zij gepaard gaan met gewichtstoename.Noot 40 Het komt slechts zelden voor dat een onderliggende aandoening de enige oorzaak is van obesitas, omdat de gewichtstoename door een onderliggende aandoening beperkt is. Geneesmiddelen (antidiabetica, antidepressiva, corticosteroïden) kunnen gewichtstoename veroorzaken, maar ook geneesmiddelgebruik is zelden de enige oorzaak van obesitas. De bijdrage van geneesmiddelen tot het ontwikkelen van obesitas is beperkt.Noot 41 De eetstoornis binge eating disorder (eetbuistoornis) kan van belang zijn voor het ontwikkelen en/of in stand houden van obesitas.Noot 42 ,Noot 43 Bij deze eetstoornis is er sprake van herhaalde episodes van eetbuien, die een onaangename spanning opleveren. De eetbui wordt meestal niet gevolgd door compensatoir gedrag (bijvoorbeeld braken, laxeren) zoals bij boulimia. Bij de eetstoornis boulimia nervosa is het gewicht vaak normaal, omdat dit compensatoir gedrag wel optreedt. Psychologische factoren, zoals emotioneel eten (eten als reactie op negatieve gebeurtenissen), kunnen een rol spelen bij het ontstaan van obesitas.Noot 44 Seksueel misbruik of andere vormen van geweld en affectieve verwaarlozing bij kinderen zijn geassocieerd met het voorkomen van obesitas op volwassen leeftijd.Noot 45
Richtlijnen diagnostiek
Diagnostiek vindt plaats bij de volgende categorieën volwassenen:
- die zelf ondersteuning vragen bij gewichtsvermindering;
- die comorbiditeit hebben waarbij gewichtsverlies van belang is, zoals diabetes mellitus type 2, cardiovasculaire aandoeningen, chronische gewrichtsklachten of slaapapneu;
- die een verhoogd cardiovasculair risico hebben (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).
Diagnostiek vindt plaats bij de volgende categorieën kinderen:
- die zelf (of bij wie de ouders/verzorgers) ondersteuning vragen bij gewichtsvermindering;
- die verwezen worden door de jeugdgezondheidszorg of een andere eerstelijnsvoorziening in verband met obesitas of overgewicht;
- waarbij pathologie/risicofactoren zijn vastgesteld waarbij een relatief hoog lichaamsgewicht een rol kan spelen;
- die obees ogen, ongeacht waarvoor ze op het spreekuur komen.
Anamnese
De huisarts besteedt aandacht aan:
- symptomen van onderliggende oorzaken: bijvoorbeeld chronische ziekte(n) met bewegingsbeperking, hypothyreoïdie (voor symptomen zie de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen), polycysteusovariumsyndroom (hirsutisme, irregulaire menses, acne), neurologische afwijkingen of verminderde visus of gezichtsveldbeperking (ruimte innemend proces hypothalamus);
- klachten als gevolg van obesitas: zoals dyspnoe, pijn in knie of heup, symptomen van slaapapneu (moeheid overdag, heteroanamnestisch: snurken, stokkende ademhaling tijdens slapen (zie de NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen));
- psychische aandoeningen samenhangend met obesitas: depressie, eetstoornissen, sociale fobie.
Bij kinderen informeert de huisarts extra naar:
- psychosociale problematiek: afwijkend gedrag, gepest worden, opvoedingsproblemen;
- vóórkomen bij ouders van: obesitas, diabetes mellitus type 2, cardiovasculaire aandoeningen, dislipidemie, hypertensie;
- groeicurve (ouders laten opvragen bij jeugdgezondheidszorg): kleine gestalte of afbuiging van de curve kan duiden op hypothyreoïdie, groeihormoondeficiëntie, skeletdysplasie.
De diagnostiek naar onderliggende aandoeningen en afwijkende glucosewaarden bij kinderen kan plaatsvinden in de huisartsenpraktijk, mits voldaan is aan een aantal randvoorwaarden. Deze zijn beschreven in de paragraaf Praktijkvoeringsaspecten aan het eind van Richtlijnen Beleid.
Lichamelijk onderzoek
De huisarts meet lengte, gewicht (eventueel met lichte kleding) en buikomvang (zie figuur 1) en bepaalt de BMI (gebruik zonodig de BMI-calculator op www.nhg.org/BMI).
- dysmorfieën (bijvoorbeeld syndroom van Prader-Willi);40
- aanwezigheid van acanthosis nigricans (verdikking en donkere verkleuring van de huid van oksels, liezen, bilnaad, nek, rond de navel, wat kan duiden op de aanwezigheid van insulineresistentie).Noot 46
Aanvullend onderzoek
Volwassenen
Raadpleeg de NHG-Standaarden Cardiovasculair risicomanagement of Diabetes mellitus type 2 voor de indicaties voor het opstellen van het cardiovasculaire risicoprofiel en het screenen op diabetes. Bij vermoeden op hypothyreoïdie (overgewicht met één ander kenmerk behorend bij hypothyreoïdie) zie de NHG-Standaard Schildklieraandoeningen voor het aanvullend onderzoek.
Kinderen
De huisarts bepaalt en beoordeelt bij kinderen van 10 jaar en ouder de nuchtere glucosewaarde. Deze dient < 5,6 mmol/l te zijn.Noot 47
Evaluatie
De volgende categorieën patiënten komen in aanmerking voor behandeling door de huisarts:
- volwassenen met overgewicht (BMI 25 tot 30 kg/m²) en een ernstig vergrote buikomvang (mannen ≥ 102 cm, vrouwen ≥ 88 cm), die bij de huisarts begeleiding vragen;26,Noot 48
- volwassenen met overgewicht en een met overgewicht samenhangende comorbiditeit (diabetes mellitus type 2, hart- en vaatziekten, chronische gewrichtsklachten of slaapapneu);
- volwassenen met overgewicht en een verhoogd cardiovasculair risico (volgens de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement);
- volwassenen met obesitas (BMI ≥ 30 kg/m²);
- kinderen met obesitas graad 1 of 2 (zie tabel 2), zonder een verhoogde glucosewaarde.
Bij een vermoeden van een onderliggende oorzaak bij volwassenen zal deze oorzaak eerst behandeld worden door de huisarts of deze zal hiervoor verwijzen. De behandeling van obesitas kan tegelijkertijd of na de aanpak van het onderliggende aandoening (bij nog aanwezige obesitas) starten. De huisarts denkt bij kinderen aan een onderliggende aandoening bij:
- een afwijkende groeicurve (kleine gestalte of afbuigende groeicurve);
- neurologische en/of visusstoornis (ruimte innemend proces hypothalamus);
- dysmorfieën of acanthosis nigricans.
Deze aandoeningen zijn zeldzaam. Bij een vermoeden van een onderliggende aandoening of waarden van het nuchter glucose die boven de afkapwaarden liggen, dient de huisarts kinderen naar de kinderarts te verwijzen. Dit geldt ook voor kinderen met obesitas graad 3.
Richtlijnen beleid
Algemeen
Stel in overleg met de patiënt een individueel behandelplan op, op basis van realistische doelen. Een kind met obesitas heeft, indien het oud genoeg is, een belangrijke stem in wat wel of niet haalbaar is. Betrek hierbij de volgende componenten:
- de persoonlijke motivatie om gewichtsverlies te bereiken.Noot 49 Vraag een kind met obesitas hoe het kind het probleem ziet. Als de motivatie afwezig is, geef de patiënt dan ruimte om hier op terug te komen (zie hiervoor de NHG-Standaard Stoppen met roken (stadia van motivatie));
- de rol van de omgevingsfactoren (gewicht van de rest van het gezin, familiehistorie van obesitas en comorbiditeit);
- opvattingen bij patiënt of ouders van patiënt over een goed en gezond gewicht;
- wat er tot nu toe is ondernomen aan een behandeling van obesitas (eerdere diëten, medicatie, jojoën)Noot 50 en inventariseer waarom deze mislukten en bespreek hoe dit te ondervangen is;
- voeding (voedingsdagboek, emotioneel en extern eten), lichamelijke activiteit (bewegingsdagboek) en alcoholgebruik;
- geneesmiddelengebruik: bijvoorbeeld antidiabetica, antidepressiva, corticosteroïden, bètablokkers. Beoordeel of deze geneesmiddelen te vervangen of te stoppen zijn;
- psychosociale problematiek (bijvoorbeeld negatief zelfbeeld; schulden, met als gevolg goedkoop eten en niet sporten).
Voorlichting
Geef de patiënt de volgende gerichte voorlichting:
- De oorzaak ligt doorgaans in een verstoring van de energiebalans; momenteel of gedurende een periode in het verleden. Deze balans is een nauw samenspel van energie-inname en -gebruik. Ook een minimale positieve energiebalans kan op den duur obesitas veroorzaken.
- Obesitas geeft ongeveer zes jaar verlies van de levensverwachting en obesitas vanaf jonge leeftijd zal de levensverwachting nog sterker verkorten.18,20
- Het risico op diabetes en hart- en vaatziekten is sterk verhoogd, maar ook het risico op galstenen en meerdere vormen van kanker is groter dan bij mensen met een normaal gewicht.10-12
- Vrouwen met obesitas hebben een verminderde kans op een zwangerschap en deze gaat vaker gepaard met complicaties.13
- Gewichtsverlies van 5 tot 10% geeft al een aanzienlijke gezondheidswinst (zoals 50% minder kans op diabetes mellitus type 2, bloeddrukdaling en lipidenverbetering).3-5 Gezondheidswinst moet het doel zijn van de behandeling; slank worden zal (voor de meeste volwassenen) niet haalbaar zijn.
- Meer dan 10% gewichtsverlies is doorgaans niet realistisch (met niet-operatieve interventies).
- Meer lichamelijke activiteit zonder gewichtsverlies kan ook een aanzienlijk deel van de risico’s wegnemen.
- Behoud van gewichtsverlies behoeft een blijvende aanpassing van de leefstijl: voeding, beweging en gedrag.
- Partner en gezin moeten bij de behandeling betrokken worden, omdat deze vaak dezelfde eet- en leefgewoonten hebben. Dit is van belang voor de behandeling van de patiënt en kan ook positieve effecten hebben op de leefstijl van het systeem.
Geef een kind met obesitas, en de ouders, de volgende gerichte voorlichting:
- Een gezonde leefstijl geeft gezondheidswinst, ook als het kind niet direct gewicht verliest.
- Gewichtsverlies en -behoud is niet gemakkelijk. Het heeft tijd nodig en het kind heeft de hulp nodig van zowel de ouders als de rest van het systeem (familie, school).
- Bij een toenemende lengte kan gewichtsbehoud succesvol zijn, omdat de BMI afneemt.
In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting, kan de huisarts de patiënt een van de NHG-Patiëntenbrieven over Obesitas meegeven: Obesitas bij volwassenen, Obesitas bij kinderen, Voedingsadviezen bij overgewicht, Beweegadviezen bij overgewicht. Deze brieven zijn gebaseerd op de NHG-Standaard en bevatten informatie over obesitas en de behandeling ervan (zie www.nhg.org, rubriek patiëntenvoorlichting). Ander voorlichtingsmateriaal dat kan worden aangeboden: Richtlijnen Goede Voeding (www.gezondheidsraad.nl). Websites: www.voedingscentrum.nl, www.obesitasvereniging.nl (patiëntenvereniging), www.lekkerbelangrijk.nl (kinderen), www.30minutenbewegen.nl.
Niet-medicamenteuze behandeling
Volwassenen
Het individuele behandelplan bestaat uit een combinatie van een gezond voedingspatroon, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventueel psychologische begeleiding ter ondersteuning van de gedragsverandering.Noot 51,Noot 52 Voor de uitvoering is het van belang dat er een eerstelijns multidisciplinaire samenwerking is. Naarmate de obesitas ernstiger is, is een grotere intensiteit van de behandeling aangewezen. Dit geldt ook voor comorbiditeit. Verder spelen de voorkeur van de patiënt en de mogelijkheden in de regio een rol bij de concrete invulling van het behandelplan.
Richtlijnen voor de uitwerking van het behandelplan:
-
De huisarts adviseert het gebruik van gezonde voeding, samengesteld volgens de Richtlijnen Goede Voeding.Noot 53 De meeste ‘diëten’ geven een gelijkwaardig gewichtverlies,53 echter het behoud van het gewichtsverlies is alleen haalbaar met permanente aanpassing van individuele voedingsgewoonten. Streng lijnen dient ontmoedigd te worden, evenals telkens opnieuw lijnen. Het risico op het ontwikkelen van eetstoornissen door diëten is klein, behalve in het geval van streng lijnen (extreem weinig eten, maaltijden overslaan, dieetproducten gebruiken, vasten).Noot 54
De huisarts verwijst voor een voedingsadvies op maat naar een diëtist, indien blijvende gewichtsvermindering en/of -behoud niet lukt of de patiënt een intensievere begeleiding nodig heeft. Een dieet afgestemd op het individu, zowel wat betreft energiebeperking als eet- en leefgewoonten en cultuur, en met inachtneming van comorbiditeit, is dan aangewezen. Tevens moet rekening gehouden worden met de psychologische en financiële draagkracht.
-
De huisarts adviseert bij voorkeur minimaal één uur per dag matig intensief bewegen (ademhaling is versneld, praten is nog mogelijk) volgens de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, bijvoorbeeld stevig wandelen, tuinieren of fietsen.Noot 55 Bewegen kan onder begeleiding van een fysiotherapeut plaatsvinden, bijvoorbeeld als er comorbiditeit is, zoals chronische gewrichtsklachten of aandoeningen die gepaard gaan met een inspanningsbeperking.
Voor begeleiding bij verhogen van de lichamelijke activiteit kan de huisarts verwijzen naar een lokaal of via het werk georganiseerd beweegprogramma, indien mogelijk afgestemd op de doelgroep, zoals vrouwen van Marokkaanse of Turkse herkomst. Bespreek eventuele weerstanden tegen bewegen. Leg uit dat verschijnselen als een snelle hartslag en transpiratie normaal zijn bij sporten. Bewegen alleen laat een bescheiden effect zien wat betreft gewichtsafname. Bewegen heeft echter wel een gunstig effect op cardiovasculaire risicofactoren, ook zonder gewichtsverlies.
-
De huisarts legt uit dat (cognitieve) gedragstherapie een gunstig effect heeft bij mensen met obesitas, vooral in combinatie met dieet en bewegen.Noot 56 Start bij emotionele en externe eters allereerst met therapie, waarin bijvoorbeeld emotionele eters hun emoties leren reguleren in een emotieregulatietherapie.43 De therapie kan in de huisartsenpraktijk plaatsvinden, indien hiervoor kennis aanwezig is en het de volgende elementen bevat: zelfmonitoring van eetgedrag en fysieke activiteit, zelfcontrolemaatregelen, cognitieve herstructurering, problem solving en sociale ondersteuning.Noot 57
Indien de juiste kennis afwezig is of er behoefte is aan gespecialiseerde hulp, verwijst de huisarts een hiervoor gemotiveerde patiënt naar een hulpverlener die de therapie kan toepassen.
De aanbevolen duur van de gecombineerde behandeling is minimaal een jaar voor begeleiding bij gewichtsverlies; daarna volgt een jaar gericht op begeleiding bij gewichtsbehoud, waarna de huisarts een minder intensieve, maar langdurige begeleiding, die gericht is op gewichtsbehoud, aanbiedt (zie de paragraaf Controles).Noot 58
Kinderen
De behandeling van kinderen met obesitas kan in de huisartsenpraktijk plaatsvinden, mits voldaan is aan een aantal randvoorwaarden. Deze zijn beschreven in de paragraaf Praktijkvoeringsaspecten aan het eind van de Richtlijnen Beleid.Noot 59 Bij kinderen heeft ook een gecombineerde leefstijlinterventie (een gezond voedingspatroon, verhogen van de lichamelijke activiteit en eventueel psychologische begeleiding) op een programmatische basis de voorkeur. Een programma met een diëtist, fysiotherapeut, psychologische begeleiding en opvoedondersteuning heeft de voorkeur, maar deze samenwerking zal niet in elke regio gerealiseerd of mogelijk zijn. In dat geval kiest de huisarts, samen met de ouders en het kind, waar de prioriteiten liggen.Noot 60 Behandeling van obesitas heeft een gunstig effect op cardiovasculaire risicofactoren,Noot 61 maar er is nog weinig langetermijnonderzoek, specifiek bij kinderen, verricht. Het is voor kinderen met een slecht zelfbeeld en weinig zelfvertrouwen moeilijk om hun leefstijl (blijvend) te veranderen. Een kind is onderdeel van een gezin, familie en een klas. Bovendien wordt hij beïnvloed door de rest van de omgeving (televisie, winkels, computer). Het is van belang om in elk geval de ouders en het gezin te betrekken in de behandeling.
Het individuele behandelplan bij kinderen bestaat uit:
- Een individueel samengestelde voeding (eventueel in samenwerking met een diëtist), die leidt tot verbetering van het eetgedrag. Het dieet moet passen bij de leeftijd, moet voldoen aan de adviezen van de Richtlijnen Goede Voeding (www.voedingscentrum.nl) en moet vol te houden zijn.
- Stimuleren van de lichamelijke activiteit volgens de beweegnorm voor jeugdigen (eventueel via een beweegprogramma). Deze beweegnorm houdt in: dagelijks een uur (matig) intensieve lichamelijk activiteit (met nadruk op dagelijkse bezigheden: lopen, fietsen, traplopen en stimuleren van sporten in clubverband), waarbij deze minimaal twee maal per week gericht moeten zijn op het verbeteren of handhaven van de lichamelijke conditie (kracht, lenigheid, coördinatie). Ook worden kinderen aangemoedigd om zittend gedrag, zoals televisiekijken, computeren en gamen, te verminderen.Noot 62
- Indien nodig psychologische ondersteuning van gedragsverandering op maat of opvoedondersteuning.
De aanbevolen duur van de behandeling en begeleiding bij kinderen is gelijk aan die van volwassenen.
Medicamenteuze behandeling
Medicamenteuze therapie wordt bij volwassenen en kinderen ontraden.Noot 63
Controles
De huisarts ziet volwassenen en kinderen met obesitas, met of zonder comorbiditeit of cardiovasculair risico, minstens eenmaal per drie maanden voor de beoordeling van de voortgang van de behandeling in het eerste jaar van de behandeling. Deze controles zijn onafhankelijk van het aantal contactmomenten met hulpverleners die de patiënt begeleiden in het kader van het behandelplan. In het tweede jaar (begeleiding bij gewichtsbehoud en leefstijlaanpassing) is ook een driemaandelijkse controlefrequentie aangewezen.Noot 64 Bepaal lengte (bij kinderen), gewicht en buikomvang. Bepaal bij kinderen ook jaarlijks een nuchtere glucosewaarde. Bespreek het behandelplan en de daarin geformuleerde doelen en beoordeel de motivatie en in hoeverre het doel van de behandeling behaald is. Na het tweede jaar volgt een langdurige begeleiding door de huisarts. In het geval van diabetes of (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten zal er aandacht zijn voor het gewicht en de leefstijl in de controleconsulten voor deze aandoeningen (zie de NHG-Standaarden Cardiovasculair risicomanagement en Diabetes mellitus type 2). Is dit niet aan de orde, dan biedt de huisarts een halfjaarlijks contact aan.
Verwijzing
Volwassenen
De huisarts verwijst:
- bij een vermoeden van een onderliggende oorzaak waarnaar specialistisch onderzoek nodig is, zoals hypothalamusbeschadiging;
- bij een vermoeden van slaapapneusyndroom;
- na afweging van de voor- en nadelen van chirurgische behandeling samen met de patiënt, naar een ziekenhuis met ruime ervaring met bariatrische chirurgie (zie het kader Chirurgische behandeling).
Kinderen
De huisarts verwijst altijd indien er sprake is van:
- indien het gewichtsverlies na 6 maanden voor uitgegroeide kinderen < 10% en voor niet-uitgegroeide kinderen < 5% is;
- graad 3 obesitas (zie tabel 2);
- graad 1 of 2 obesitas met een verhoogde glucosewaarde (≥ 5,6 mmol/l);
- symptomen van slaapapneusyndroom;
- (seksueel) misbruik en/of affectieve verwaarlozing;
- acanthosis nigricans.
De huisarts verwijst een kind ook altijd bij een vermoeden van een zeldzame onderliggende aandoening:
- een kleine gestalte of afbuigende lengtegroei op de groeicurve (bijvoorbeeld hypothyreoïdie, groeihormoondeficiëntie, Cushing syndroom en skeletdysplasie);
- symptomen van polycysteusovariumsyndroom (hirsutisme, irregulaire menses en acne);
- neurologische afwijkingen of een visusstoornis (ruimte innemend proces hypothalamus);
- dysmorfieën (syndromen).
Als de juiste randvoorwaarden om de diagnostiek zelf te kunnen doen niet aanwezig zijn, verwijst de huisarts alle kinderen met obesitas voor een eenmalig onderzoek naar oorzakelijke aandoeningen en comorbiditeit naar de kinderarts. Tevens verwijst de huisarts naar de kinderarts als het voor de huisarts niet mogelijk is een programmatische aanpak (gecombineerde leefstijlinterventie gericht op voeding, bewegen en psychologie) van de obesitas te regelen. Zie de paragraaf Praktijkvoeringsaspecten.
Chirurgische behandeling
De huisarts kan een patiënt verwijzen voor bariatrische chirurgie als de BMI ≥ 40 kg/m2 is of tussen 35 en 40 kg/m2 én er is comorbiditeit én de gangbare niet-chirurgische behandelingen zijn geprobeerd, maar niet hebben geresulteerd in gewichtsverlies of -behoud. De huisarts kan bij een patiënt met een BMI > 50 kg/m2 bariatrische chirurgie als eerste behandeling overwegen. Chirurgische interventies bij (morbide) obesitas bij kinderen en adolescenten zullen alleen in een onderzoekssetting plaatsvinden.
Er zijn verschillende operatieve behandelingen (zoals aanpasbare maagband, biliopancreatische diversie, gastric bypass), elk met specifieke voor- en nadelen.Noot 69 ,Noot 70 De keuze is onder andere afhankelijk van de BMI, comorbiditeit, de persoonlijke voorkeur van de patiënt en de ervaring van de chirurg met een operatie. De patiënt dient te worden verwezen naar een ziekenhuis, dat ruime ervaring heeft met bariatrische chirurgie, in de nabije omgeving. De patiënt wordt daar gescreend door een multidisciplinair team. Na acceptatie is er vaak een lange wachttijd, waardoor sommige patiënten kiezen voor een behandeling in het buitenland. Operaties in het buitenland ontberen echter vaak voor- en nazorg. De patiënt moet voldoende gezond zijn om anesthesie en chirurgie te ondergaan. Tevens moet de patiënt de noodzaak van langdurige follow-up begrijpen en bereid zijn hieraan mee te werken. Ook moet de patiënt beseffen dat hij na bariatrische chirurgie levenslang een streng dieet en supplementen moet gebruiken. Tevens zal vaak een correctie van overtollig buikvet moeten volgen.
Bariatrische chirurgie resulteert in een significant gewichtsverlies (> 50% verlies van het maximale lichaamsgewicht), waarbij de complexere operaties resulteren in een groter gewichtsverlies maar wel gepaard gaan met een groter risico op operatieve- en langetermijncomplicaties.Noot 71 Het gewichtsverlies leidt ook tot een verbetering van de belangrijkste comorbiditeit. De complicaties van de operatieve ingrepen (zoals trombo-embolie, naadlekkage/maag-darmperforatie, bloeding, pneumonie) zijn aanzienlijk (10%). De operatiemortaliteit is echter voldoende laag (0,1 tot 1,1%) om chirurgie toe te passen bij geïndiceerde personen. De effecten op de kwaliteit van leven lijken ook gunstig.Noot 72
Na bariatrische chirurgie is controle van bloeddruk, glucose en lipiden door de huisarts gewenst, omdat deze waarden aanzienlijk kunnen zijn verbeterd en de preoperatieve behandeling zal moeten worden aangepast.
Praktijkvoeringsaspecten
Diagnostiek naar onderliggende oorzaken of comorbiditeit en behandeling van obesitas bij kinderen door de huisarts is alleen mogelijk als aan de volgende voorwaarden wordt voldaan:
- de huisarts is voldoende deskundig;
- de huisarts heeft goede toegang tot groeicurven van het kind;
- er is een structurele samenwerking met een diëtist, fysio- of beweegtherapeut, maatschappelijk werk/opvoedondersteuning, eventueel een voorlichter eigen taal en cultuur (VETC) of allochtone zorgconsulent, eerstelijnspsychologen en kinderartsen, allen met specifieke deskundigheid op het gebied van obesitas bij kinderen, met een duidelijke taakverdeling en goede samenwerkingsafspraken.
Totstandkoming
Nadat werd besloten te beginnen met de ontwikkeling van een NHG-Standaard Obesitas startte in mei 2008 een werkgroep Obesitas. Deze werkgroep heeft een conceptversie gemaakt. De werkgroep bestond uit de volgende leden: prof.dr. J.J. van Binsbergen, bijzonder hoogleraar Voedingsleer en Huisartsgeneeskunde, UMC St. Radboud Nijmegen afdeling Eerstelijnsgeneeskunde, tevens huisarts te Brielle; F.N.M. Langens, oud-huisarts te Amersfoort; A.L.M. Dapper, huisarts te Tienhoven; M.M. van Halteren, huisarts te Utrecht; S.N. Mekenkamp-Oei, huisarts te Amsterdam; G.A. Cleyndert, huisarts te Assendelft; en R. Glijsteen, huisarts te Rotterdam.
M.J.P. van Avendonk begeleidde de werkgroep en deed de redactie. Zij is huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap; F.S. Boukes was betrokken als seniorwetenschappelijk medewerker van deze afdeling, M.M. Verduijn als seniorwetenschappelijk medewerker Farmacotherapie. L.J. Boomsma was betrokken als wetenschappelijk medewerker van de afdeling Implementatie.
Door de werkgroepleden werd geen belangenverstrengeling gemeld.
In maart 2010 werd de ontwerpstandaard voor commentaar naar vijftig willekeurig uit het NHG-ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd. Er werden achttien commentaarformulieren retour ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: prof.dr. P. van Royen, huisarts namens de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse huisartsen; F. van de Does en G. Bruinsma, huisartsen namens de DIHAG; dr. E.J. Anten-Kools, arts Maatschappij & Gezondheid namens de Vereniging van Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland; prof.dr. S. van Buuren, hoofd afdeling statistiek TNO; dr. P.J. van der Wees, programmamanager Kwaliteit en Implementatie en D. Douma, kinderfysiotherapeut, namens het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; dr. H. van Weert, huisarts en hoofdredacteur Huisarts en Wetenschap; M. van Spanje, vicevoorzitter Nederlandse Obesitas Vereniging; prof.dr. J. Seidell, H. Noordam en S. Niemer namens het Partnerschap Overgewicht Nederland; P.M. Leusink, huisarts en seksuoloog NVVS; P. Rijnbeek, programmamanager NISB; prof.dr. H.A. Delemarre-van de Waal, kinderarts; C. Brinkman, seniorbeleidsmedewerker Nederlandse Diabetes Federatie; T.A. Remijnse, beleidsadviseur kwaliteit namens de Nederlandse Vereniging van Diëtisten; dr. T.A. Simmers, voorzitter Commissie Kwaliteit namens de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie; dr. A.N.H. Weel, bedrijfsarts en epidemioloog namens de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde; J.J. Luinenburg, apotheker namens het Wetenschappelijk Instituut van de KNMP; dr. J.W.M. Greve, chirurg; dr. T. van Strien, psycholoog; prof.dr. E.M.H. Mathus-Vliegen, maag-darm-leverarts en bijzonder hoogleraar Klinische Voeding; F. Groenendijk, G.W.M. Vissers, J.A.M. Harmsen, M.T. Velema-de Roos, huisartsen namens de LHV-werkgroep Achterstandswijken; J.M.A. Sitsen, hoofdredacteur Farmacotherapeutisch Kompas namens het College voor Zorgverzekeringen; en prof.dr. Y. Smulders, internist. Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de standaard inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. Dr. J.C. Winters en M.H. Lunter hebben namens de NHG-Adviesraad Standaarden tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het basisplan. In juni 2010 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze standaard. Tevens zijn de procedures voor de ontwikkeling van de NHG-Standaarden in te zien in het procedureboek (zie www.nhg.org). © 2010 Nederlands Huisartsengenootschap.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.