Samenvatting
-
De standaard bevat nu ook richtlijnen voor het beleid bij acute ischemie van het (onder)been in verband waarmee de vormen van perifeer arterieel vaatlijden die geleidelijk ontstaan nu worden aangeduid met de term ‘chronisch obstructief arterieel vaatlijden’.
-
Voor secundaire preventie van hart- en vaatziekten wordt de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement gevolgd.
-
De werkwijze voor het meten van de enkel-armindex is meer gedetailleerd weergegeven.
-
Bij claudicatio intermittens wordt voortaan gesuperviseerde looptherapie aanbevolen.
-
Er is aandacht voor samenwerkingsafspraken tussen alle zorgverleners in de eerste en de tweede lijn.
-
Maak voor het beleid bij symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden onderscheid tussen enerzijds acute ischemie van het (onder)been en anderzijds chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Chronisch obstructief arterieel vaatlijden kan verdeeld worden in twee uitingsvormen: claudicatio intermittens en kritieke ischemie.
-
Verwijs bij verdenking op acute ischemie met spoed voor ontstolling en zo nodig revascularisatie.
-
Bepaal voor het bevestigen van de diagnose perifeer arterieel vaatlijden de enkel-armindex.
-
Het beleid bij chronisch obstructief arterieel vaatlijden omvat in alle gevallen cardiovasculair risicomanagement en stoppen met roken.
-
Verwijs bij claudicatio intermittens voor gesuperviseerde looptraining.
-
Verwijs bij kritieke ischemie voor aanvullend onderzoek en aanvullende behandeling.
Inbreng van de patiënt
Afweging door de huisarts
Delegeren van taken
Inleiding
Achtergronden
Epidemiologie
Prognose en beloop
Indeling van perifeer arterieel vaatlijden
-
Pijn in rust.
-
Afwezige pulsaties (Pulseless): afwezigheid van voetpulsaties suggereert de aanwezigheid van acute ischemie. Afwezigheid van dopplersignalen over de voetarteriën is een extra indicatie voor acute ischemie.
-
Bleekheid (Pallor): patiënten ervaren vaak veranderingen in kleur en temperatuur van de voet.
-
Paresthesieën: veel mensen ervaren een doof gevoel.
-
Paralyse: de intrinsieke voetspieren zijn hierbij vaak als eerste aangedaan.
Richtlijnen diagnostiek
Anamnese
-
Hoe lang bestaan de klachten? Is er (snelle) progressie?
-
Is er sprake van klachten die wijzen op acute ischemie van het been:
-
pijn in rust;
-
gevoelsstoornissen (doof gevoel);
-
spierzwakte;
-
bleekheid.
-
-
Is er sprake van klachten die passen bij claudicatio intermittens:
-
pijn en andere vervelende sensaties (moe, stijf, krampen, temperatuurverschillen) in het been (dat wil zeggen in een spiergroep van de bilregio of het been), die optreden bij inspanning en verminderen in rust;
-
links-rechtsverschil.
-
-
Is er sprake van klachten die wijzen op kritische ischemie van het been:
-
rustpijn en/of nachtelijke pijn (vooral in de voorvoet of tenen), die afneemt als de patiënt opstaat of het aangedane been laat hangen;
-
afwijkingen van huid of nagels aan de voeten, zoals wondjes of zweertjes.
-
-
Kwaliteit van leven:
-
ervaart de patiënt beperkingen van lichamelijke (waaronder ook seksuele) activiteiten, werk of alledaagse bezigheden? wat is de maximale loopafstand (meer of minder dan 100 meter)?
-
-
leeftijd ≥ 50 jaar;
-
doorgemaakte hart- en vaatziekten, diabetes mellitus, of reumatoïde artritis;
-
geslacht (mannen hoger risico dan vrouwen);
-
roken;
-
familieanamnese (hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zusters voor het 65e levensjaar);
-
voedingspatroon afwijkend van de richtlijnen goede voeding;
-
overmatig alcoholgebruik (vrouwen meer dan 1 à 2 glazen/dag, mannen meer dan 2 à 3 glazen/dag);
-
gebrek aan lichamelijke activiteit (minder dan 5 dagen/week 30 min/dag, bijvoorbeeld fietsen, stevig wandelen of tuinieren).
-
donkere huidskleur.
Lichamelijk onderzoek
-
Arterieel:
-
ontbrekende arteriële pulsaties bij palpatie van a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis en/of a. femoralis. Palpeer de a. poplitea als de a. femoralis pulseert, maar palpaties over de voetarteriën ontbreken;
-
souffle bij auscultatie van de a. femoralis met behulp van de stethoscoop. Let op dat te grote druk van de stethoscoop een artificiële souffle kan opwekken;
-
lagere huidtemperatuur van voet en onderbeen bij palpatie met de handrug;
-
bleekheid van het been.
-
-
Neurologisch:
-
gevoelsstoornissen van het been (vaak de interdigitale ruimte/voetrug tussen de eerste en tweede straal);
-
spierzwakte van het been (vaak zwakte/motorische uitval van de intrinsieke voetspieren).
-
-
verzwakte arteriële pulsaties bij palpatie van a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis en/of a. femoralis;
-
souffle bij auscultatie van de a. femoralis;
-
lagere huidtemperatuur van voeten en onderbenen bij palpatie met de handrug;
-
trofische stoornissen: beoordeel de huid (vooral van de tenen, met aandacht voor wondjes), nagels, beharing van voeten en onderbenen.
Aanvullend onderzoek
-
klachten van claudicatio intermittens;
-
huidtemperatuur van één voet duidelijk lager dan van de andere voet;
-
afwijkende pulsaties van de a. tibialis posterior en/of a. dorsalis pedis aan een voet;
-
souffle bij auscultatie van de a. femoralis.
de hoogste systolische bloeddruk (a. dorsalis pedis of a. tibialis posterior) van de linkerenkel | |
Enkel-armindex links = | |
de hoogste systolische bloeddruk (a. brachialis) van beide armen | |
de hoogste systolische bloeddruk (a. dorsalis pedis of a. tibialis posterior) van de rechterenkel | |
Enkel-armindex rechts = | |
de hoogste systolische bloeddruk (a.brachialis) van beide armen |
Methode |
|
Patiënt |
|
Materiaal |
|
Plaatsing van de manchet |
|
Meten van de systolische bloeddruk |
|
Volgorde |
|
Bepaling van de enkel-armindex |
|
Evaluatie
-
chronisch obstructief arterieel vaatlijden is vrijwel zeker (kans > 95%) bij een eenmalige enkel-armindex kleiner dan 0,8 óf bij een gemiddelde van 3 bepalingen kleiner dan 0,9;
-
chronisch obstructief arterieel vaatlijden is vrijwel uitgesloten (kans < 1%) bij een eenmalige enkel-armindex groter dan 1,1 óf bij een gemiddelde van 3 bepalingen groter dan 1,0;
-
bij een gemiddelde enkel-armindex van 0,9 tot en met 1,0 kan de diagnose chronisch obstructief arterieel vaatlijden niet met zekerheid worden gesteld. De huisarts overweegt alternatieve diagnosen. Bij een aanhoudend vermoeden van chronisch obstructief arterieel vaatlijden volgt verwijzing voor nadere diagnostiek.
EAI < 0,8 (1x) of < 0,9 (3x) | 0,9 < EAI < 1,0 | EAI > 1,1 (1x) of 1,0 (3x) |
---|---|---|
Chronisch obstructief arterieel vaatlijden aangetoond |
Chronisch obstructief arterieel vaatlijden mogelijk
|
Chronisch obstructief arterieel vaatlijden uitgesloten
|
Richtlijnen beleid
Voorlichting
Acute ischemie
Chronisch obstructief arterieel vaatlijden
Niet-medicamenteuze behandeling
Acute ischemie
Chronisch obstructief arterieel vaatlijden
Medicamenteuze behandeling
Acute ischemie
Chronisch obstructief arterieel vaatlijden
Controles
Controles bij claudicatio intermittens nadat de diagnose is gesteld
-
het beloop van de klachten, de ondervonden last in werk en vrije tijd, de mate van (im)mobiliteit en sociale belemmeringen;
-
zelfmanagement;
-
de mate waarin de adviezen over stoppen met roken en looptraining zijn opgevolgd en de moeilijkheden die daarbij zijn ondervonden;
-
de regulatie van cardiovasculaire risicofactoren zoals vastgelegd in het individueel behandelplan.
Controles na revascularisatie of amputatie
Verwijzing
Spoedverwijzing
-
als een bepaling van de enkel-armindex niet in eigen beheer kan worden uitgevoerd (diagnostiek);
-
bij een gemiddelde enkel-armindex van 0,9 tot en met 1,0 en twijfel over de diagnose (diagnostiek);
-
bij patiënten met diabetes mellitus en een vermoeden van chronisch obstructief arterieel vaatlijden (diagnostiek);
-
met snelle progressie van de klachten (behandelopties bespreken);
-
met blijvende klachten of duidelijke subjectieve invalidering ondanks gesuperviseerde looptraining na 6 maanden (behandelopties bespreken).
Samenwerkingsafspraken
Totstandkoming
Reacties
Er zijn nog geen reacties.