Niet alleen de patiënt verliest:

Casus

Mevrouw Brouwers, 42 jaar, kwam op het spreekuur met buikklachten en flatulentie zonder alarmsymptomen. Ze had veel spanningen: een vader met een pancreastumor, een op handen zijnde scheiding, twee puberende dochters en drukke werkzaamheden. Huisarts Daalders verwijst haar naar het maatschappelijk werk, maar de volgende negen maanden bleven de buikklachten ongewijzigd. Nader onderzoek bracht een doorgegroeid sigmoïdcarcinoom aan het licht met metastasen in de lymfeklieren. Er volgden operatie en chemotherapie, die patiënte goed doorstond. Twee jaar later manifesteerden zich metastasen in de halsklieren en wervels, waarvoor bestraling nodig was. Kort daarna werd patiënte toenemend bedlegerig. Haar ex-man nam haar weer in huis en verzorgde haar liefdevol. Het ziekbed duurde bijna een jaar, waarin Daalders haar vrijwel wekelijks bezocht. Er ontstonden vele complicaties zoals plexusingroei, chylothorax en ileus waarbij uiteindelijk maximale palliatie niet meer toereikend was. Daalders willigde ten slotte haar verzoek om euthanasie (lege artis) in.

Emoties van patiënt en huisarts

Dat dit ziekteproces veel ellende met zich meebracht voor de patiënte en haar gezin zal duidelijk zijn. Maar ook bij de huisarts kwamen vele emoties naar boven:

• schuldgevoel over de gemiste diagnose, hetgeen diepgaand met de patiënte werd besproken;
• boosheid en teleurstelling vanwege de regelmatig falende therapie;
• betrokkenheid bij de patiënte, haar partner en dochters; maar ook af en toe het gevoel verplicht te worden tot een grote tijdsinvestering ten koste van het eigen gezin;
• het euthanasieverzoek, dat weliswaar redelijk was, maar wel een wettelijk kader diende te krijgen.

Huisarts Daalders had als taak de patiënte en haar omgeving te begeleiden bij hun rouwproces, maar maakte zelf ook een eigen rouwproces door. Een lastige combinatie!

Belastbaarheid door verlieservaringen

In de (huisarts)geneeskunde heerst een ideaal van emotionele neutraliteit vanuit een professionele deskundigheid, de alom geroemde ‘maximale betrokkenheid met behoud van distantie’. Helaas worden huisartsen in de praktijk vaak geconfronteerd met hevige verlieservaringen, euthanasie, een suïcide, of een kind dat verongelukt. En ook minder ingrijpende verlieservaringen van patiënten vormen een aanslag op de belastbaarheid van de huisarts. Die belastbaarheid wordt mede bepaald door verlieservaringen in het leven van de huisarts zelf. Het overlijden van eigen ouders of een eigen kind, maar ook een ziekte van de huisarts zelf kleuren de positie die hij heeft bij het rouwproces in die situatie. Wat bij Daalders ook nog een rol speelde, was de door de gemiste diagnose gekrenkte professionele deskundigheid. Dat moest niet nog eens gebeuren! Vervolgens was er de hoop dat de ‘misstap’ nog goedgemaakt kon worden door therapie, die echter steeds opnieuw faalde. En dan was er nog de terugkomende afweging tussen de vraag om euthanasie en maximale palliatie. Geen wonder dat Daalders het er moeilijk mee had.

Verdriet (h)erkennen

Vaak wordt verdriet niet herkend en dan dus ook niet erkend. In zo'n situatie blijkt de relatie met de patiënt meer betekenis te hebben dan de huisarts veronderstelde waardoor een (te) grote betrokkenheid is ontstaan. Soms ook is het de huisarts zelf die een verlieservaring onderschat. Of een collega gaat weg die door zijn opstelling de functie van uitlaatklep vervulde, en nu die uitlaatklep wegvalt is het evenwicht moeilijker te handhaven. Ook hier zijn de eigen normen weer van belang: mag je als huisarts emotioneel betrokken zijn bij deze patiënt in deze situatie of getuigt dit van gebrek aan professionaliteit en distantie? In hoeverre is de huisarts bekend met zijn eigen zwakke plekken door verlieservaringen uit het verleden?

Eigen levensverhaal

Ervaringen uit de eigen kinderjaren kunnen bepalend zijn. Het gedwongen afscheid nemen van een grootouder kan bijvoorbeeld later leiden tot adviezen aan patiënten die niet op hun behoeften zijn afgestemd. Ook situaties tijdens de opleiding bepalen hoe men later omgaat met rouw en verdriet, zoals het inbrengen van een infuus als coassistent voor de fatale medicatie en – niet te vergeten – de houding van collega's en superieuren die soms meer geïnteresseerd waren in een goed bijgehouden status dan in psychologische uitwijdingen. Het kan allemaal leiden tot een overmatige betrokkenheid met de patiënt of juist tot weerstand om contact op te nemen en dus een te grote distantie.

Betrokkenheid en distantie

Betrokkenheid bij de patiënt is belangrijk. Soms echter is of wordt de betrokkenheid ongemerkt te groot, zoals in de beschreven casus. De gemiste diagnose vergrootte de betrokkenheid van huisarts Daalders en dit werd nog eens versterkt in de loop van het ziekbed door de leeftijd van mevrouw Brouwers, de progressie van de ziekte, het falen van de therapie, en niet te vergeten het regelmatige contact. Het gevoel te moeten helpen en het moeilijk nee kunnen zeggen leidden tot verlies van professionele autonomie. Dat gaat dan gepaard met een gevoel geleefd te worden. Als het appèl van een patiënt daarentegen juist leidt tot grotere distantie, dan wordt het contact steeds oppervlakkiger en valt uiteindelijk het plezier in het contact en in het werk weg. Dit vraagt om een intelligent balanceren tussen distantie en betrokkenheid.1

Het vinden van de balans

‘Altruïsme begint thuis met het zorgen voor jezelf als hulpverlener.’2 De huisarts heeft een aantal mogelijkheden om de balans die uit evenwicht dreigt te raken te herstellen:

• zorg voor een steungevende sociale omgeving;
• zorg dat je je goed voelt;
• zorg dat er voldoende rust en ontspanning is.

Daarnaast vraagt het vinden van een balans om emotionele intelligentie en flexibiliteit. Bij emotionele intelligentie gaat het om:

• het herkennen en toelaten van de eigen gevoelens;
• het openstaan voor en je inleven in de gevoelens van anderen;
• het communiceren over de gevoelens van jezelf en de ander;
• het in staat zijn om emotionele schade te repareren;
• het in staat zijn deze vaardigheden ook in praktijk te brengen.1

Het is belangrijk hierbij realistische doelen te stellen, want een perfecte genezing lukt maar zelden. Soms kijkt men te vaak naar de negatieve ervaringen. Een paar missers in het contact dat verder vele goede momenten kende, geven dan onterecht een negatieve kleur. Anderzijds moet men het eigen functioneren ook niet te rooskleurig bekijken en openstaan voor terechte kritiek.1,2 Een flexibele houding veronderstelt ook dat het ‘moeten’ wordt losgelaten. ‘Ik moet elke week naar deze ernstig zieke patiënte en haar de volle aandacht geven, hetgeen minstens een half uur vergt.’ De huisarts ervaart dit als een plicht, maar toch is het een keuze, die vaak onuitgesproken blijft tussen patiënt en huisarts. Als de verwachtingen van beiden duidelijk zijn, valt de zwaarte van het moeten weg en wordt het contact weer voedend in plaats van uitputtend.

Tijd geneest geen wonden

Vaak wordt gesteld dat de tijd alle wonden heelt. Maar de tijd geneest geen enkele wond als we er niet iets aan doen, al is het maar verbinden. Zo zal een rouwproces ook niet overgaan als de rouwende of de huisarts niet hun tijd gebruiken om bezig te zijn met hun verdriet. Het gaat erom dit verdriet te herkennen en het toe te laten, en het niet weg te duwen of uit te stellen. Belangrijk is een klankbord in wie de huisarts kan vertrouwen en bij wie hij zijn emoties kwijtkan. Een thuisfront dat hiervoor openstaat is een groot voordeel, maar het is van even groot belang emoties binnen de verbanden van de beroepsgroep te kunnen uiten. Dichtbij met collega's van het gezondheidscentrum, een toetsgroep of de hagro, of – wat verder weg – door deel te nemen aan supervisie of een Balintgroep. (LB)