Vanwege de klinisch relevante gunstige effecten van SGLT2-remmers en GLP1-receptoragonisten bij zeerhoogrisicopatiënten is het advies om bij deze patiënten eerder te starten met deze middelen. Zie [tabel 1] voor de definitie van zeerhoogrisicopatiënten, grotendeels gebaseerd op de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement. Vanwege de gunstige effecten van SGLT2-remmers bij mensen met diabetes en hartfalen met verminderde linkerventrikelejectiefractie, komt deze groep patiënten ook in aanmerking voor het nieuwe stappenplan.
Medicamenteus stappenplan
Het advies is om voortaan bij zeerhoogrisicopatiënten met diabetes en een HbA1c van > 53 mmol/mol de medicamenteuze behandeling te starten met een SGLT2-remmer. Zie [tabel 2] voor het medicamenteuze stappenplan. Als de patiënt een contra-indicatie voor SGLT2-remmers heeft (zie de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2), kan worden uitgeweken naar een GLP1-receptoragonist. SGLT2-remmers hebben gunstigere effecten op hart- en vaatziekten dan GLP1-receptoragonisten en zijn daarom het middel van eerste keus. Bijkomende voordelen: de patiënt kan SGLT2-remmers oraal innemen en ze zijn goedkoper dan GLP1-receptoragonisten.
Voeg bij onvoldoende effect van de eerste stap (te bepalen aan de hand van de HbA1c-streefwaarde, afhankelijk van leeftijd en diabetesduur), metformine toe. Voeg als derde stap een GLP1-receptoragonist toe. Ten slotte kan, als vierde stap, een middel uit een andere groep worden toegevoegd. Met als belangrijke kanttekening dat de combinatie van een GLP1-receptoragonist en een DPP4-remmer niet zinvol is.
Toevoeging van SGLT2-remmer of GLP1-receptoragonist aan bestaande medicatie
De herziene NHG-Standaard bevat tevens het advies een SGLT2-remmer (of bij contra-indicatie een GLP1-receptor-agonist) toe te voegen aan de glucoseverlagende medicatie van zeerhoogrisicopatiënten. Om hypoglykemieën te voorkomen is het raadzaam bij een HbA1c < 64 mmol/mol de dosering sulfonylureumderivaten en insuline te minderen of te stoppen. Zie de NHG-Standaard voor gedetailleerdere adviezen.
Effectiviteit
Het herziene stappenplan is gebaseerd op een netwerkmeta-analyse van Palmer et al. Zij gingen recent de effectiviteit van SGLT2-remmers en GLP1-receptoragonisten na. Hun eerdere onderzoeken vormden de basis voor het bestaande stappenplan, dat voor alle patiënten met DM2 gold.1
Zij berekenden de relatieve risicoreducties die bereikt worden door een SGLT2-remmer en GLP1-receptoragonist aan de gebruikelijke zorg toe te voegen voor 5 belangrijke uitkomstmaten: totale sterfte, eindstadium nierfalen, niet-dodelijk hartinfarct, niet-dodelijke beroerte en ziekenhuisopnames voor hartfalen. Op basis van gegevens over het vijfjaarsrisico op deze uitkomsten van een drietal zeerhoogrisicogroepen die gebruikelijke zorg kregen, berekenden zij de absolute risicoreducties en bijbehorende NNT’s. De risicogroepen betroffen: mensen met diabetes en een hart- of vaatziekte, mensen met diabetes met chronische nierschade en mensen met diabetes en zowel een hart- of vaatziekte en chronische nierschade. Zie [tabel 3] voor een samenvatting van de belangrijkste resultaten.
Tabel 3
Afname kans op hart- en vaatziekten
Zowel SGLT2-remmers als GLP1-receptoragonisten leiden bij deze patiënten tot minder sterfte, eindstadium nierfalen en hartinfarcten. Daarnaast reduceren GLP1-receptoragonisten de kans op het krijgen van een beroerte en leiden SGLT2-remmers tot een vermindering van het aantal mensen met (ziekenhuisopnames vanwege) hartfalen. Omdat een patiënt met diabetes al de genoemde uitkomsten kan krijgen, heeft de werkgroep van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 tevens de absolute risicoreductie en de bijbehorende NNT voor de samengestelde uitkomst berekend. Deze bleken na behandeling gedurende 5 jaar respectievelijk 5,9% en 17 voor SGLT2-remmers en 4,5% en 22 voor GLP1-receptoragonisten. De werkgroep was daardoor unaniem van mening dat deze risicoreducties en bijbehorende kansen van de individuele patiënt klinisch relevant zijn. Ze doen zeker niet onder voor veel andere alom geaccepteerde preventieve behandelingen, zoals bloeddruk- en cholesterolverlaging.
Palmer et al. hebben tevens risicoreducties en NNT’s voor patiënten met diabetes en chronische nierschade en patiënten met diabetes en zowel een hart- of vaatziekte en chronische nierschade berekend. Vanwege het hogere uitgangsrisico in deze patiëntengroepen bleken de risicoreducties met SGLT2-remmers en GLP1-receptoragonisten nog gunstiger uit te vallen. In de groep met chronische nierschade bedroegen die na behandeling gedurende 5 jaar voor de samengestelde uitkomst respectievelijk 9 en 7% en in de groep met hart- of vaatziekte in combinatie met chronische nierschade 16 en 10%.
Bijwerkingen
Het gebruik van SGLT2-remmers leidt vooral tot een vermeerderd voorkomen van genitale (vooral mycotische) infecties, terwijl het gebruik van GLP1-receptoragonisten vooral gepaard gaat met gastro-intestinale klachten. Voor ernstige bijwerkingen als keto-acidose en amputaties aan de onderste ledematen, blijken de uitkomsten onzeker.
Raadpleeg de volledige versie van de NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2 op richtlijnen.nhg.org.
H&W Podcast
Beluister ook de podcast waarin Bertien Hart, kaderhuisarts Diabetes, meer vertelt over een nieuw medicamenteus stappenplan voor zeer hoog risicopatiënten.
| Patiënten met eerder doorgemaakte hart- en vaatziekten | Acuut coronair syndroomAngina pectorisCoronaire revascularisatieTIA of beroerteSymptomatische aorta-iliofemorale atheroscleroseAorta-aneurysmaClaudicatio intermittens of perifere revascularisatieBij beeldvorming aangetoonde atherosclerotische stenose of ischemie |
| Patiënten met chronische nierschade met matig tot sterk verhoogd cardiovasculair risico | eGFR ≥ 60 ml/min/ 1,73 m2 met ACR > 30 mg/mmoleGFR 45-59 ml/min/ 1,73 m2 met ACR > 3 mg/mmoleGFR 10-44 ml/min/ 1,73 m2 |
| Patiënten met hartfalen | HFrEF met linkerventrikelejectiefractie < 40% |
| Stap 1 | Start met een SGLT-2-remmer (bij een contra-indicatie, zoals eGFR 10 tot 30 ml/min/ 1,73 m2: start met een GLP1-receptoragonist). |
| Stap 2 | Voeg metformine toe. |
| Stap 3 | Voeg een GLP1-receptoragonist toe. Bij de zeerhoogrisicopatiënten vervallen de criteria van BMI > 30 en HbA1c < 15 mmol/mol boven de individuele streefwaarde. |
| Stap 4 | Toevoeging van een van de overige middelen. |
Literatuur
- 1.↲Palmer SC, Tendal B, Mustafa RA, Vandvik PO, Li S, Hao Q, Strippoli GF. Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2021;372:m4573.
Reacties (2)
Collega Krukerink is kennelijk ontgaan dat het GEBU-artikel achter de ondertitel een vraagteken heeft gezet: ‘Slikken voor zoete koek?’ (zie https://www.ge-bu.nl/artikel/sglt-2-remmers-bij-diabetes-mellitus-type-2 ). In het artikel zelf komt die zoete koek op geen enkele wijze terug. Integendeel: het artikel onderschrijft in zijn geheel de conclusies van de NHG-standaard: relevante cardiovasculaire risicoreductie is aangetoond bij patiënten met diabetes mellitus type 2 in combinatie met cardiovasculaire en/of renale aandoeningen. Dat zijn precies de mensen met diabetes voor wie de NHG-standaard gebruik van een SGLT2-remmer adviseert. Ook de NNT’s die het GEBU-artikel voor de diverse risicogroepen in tabelvorm presenteert, lijken sprekend op die welke te vinden zijn in de bijlagen bij de NHG-standaard. Dat kan ook moeilijk anders, want de auteur van het stuk baseert zich op dezelfde netwerk meta-analyse als de standaard.
Natuurlijk kan men wantrouwend zijn bij gesponsord onderzoek, maar sponsoring is bij onderzoek van minder belang dan het hanteren van een correcte onderzoeksmethode. Op het laatste valt bij de publicaties waar het om gaat weinig af te dingen. Daarbij voldoen de farmaceutische industrieën met deze onderzoeken vooral aan de eisen van de registratie-autoriteiten die sinds de rosiglitazonaffaire zogenaamde cardiovasculaire veiligheidsstudies bij de introductie van nieuwe middelen eisen. Ook gaat het bij deze middelen om hetzelfde soort onderzoek waarmee voor rosiglitazon geen effect en voor DPP4-remmers een beperkt effect werd gezien. Positieve uitkomsten zijn dus ook weer niet vanzelfsprekend.
Al met al hebben alle vertrouwen in de goede afloop voor de weddenschap. Die goede wijn zien we te zijner tijd wel een keer verschijnen.
Tjerk Wiersma, namens de werkgroep NHG-standaard Diabetes mellitus type 2
- Login om te reageren
Geachte redactie,
De netwerk-metaanalyse van Palmer oogt onafhankelijk en indrukwekkend qua aantallen. Echter de onderzoeken over SLGT-2 en GLP-1 zijn er hier slechts een onderdeel van en leunen zwaar op gesponserde studies van de industrie. De auteurs van zowel de studies als van deze metaanalyse hebben uitgebreide financiele banden met de producenten, zoals netjes in 'competing interests' secties valt te lezen van de BMJ en NEMJ. Dit maakt de studies niet bij voorbaat waardeloos, maar enige nuancering zou op zijn plaats zijn. De trackrecord van de industrie op DM-gebied spreekt niet hun voordeel, het is slecht voor je (rosglitazon) of het doet weinig (ddp-4 remmers). De lange rommelige weg met herdefinieren van Hba1c naar CVRM reductie, het samenvoegen van eindpunten en per definitie geen toegang hebben tot de primaire data stemt mij ook niet gerust. 'Slikken voor zoete koek' noemde een artikel in het Geneesmiddelenbulletin het. Daar moeten we als huisartsen toch kritischer op zijn?
Niet elke geschiedenis hoeft zich te herhalen, misschien is dit nu wel het nieuwe goud in diabetesland. Ik hoop het van harte, maar ik denk het niet. Ik ga hierover graag de weddenschap aan met een ieder van de auteurs voor een goede fles wijn dat de beloofde NNT toch wat hoger blijkt te zijn, de NNH toch net ietsje lager is. Wie durft?
Zullen we jan 2025 even samenkomen voor de evaluatie?
Met vriendelijke groet,
Marco Krukerink
praktijkhoudend huisarts te Borne
- Login om te reageren
