Observeren doe je samen

Huisartsopleiders observeren hun aios geregeld. Hoe doet de aios het, voert deze onderzoeken en behandelingen goed uit? Op dit soort vragen probeert de observerende opleider antwoord te krijgen. Maar de vraag is wat de opleider te zien krijgt en ten koste waarvan, stelt Chris Rietmeijer, voormalig huisarts en onderzoeker van medisch onderwijs. ‘Het is belangrijk dat aios en opleiders elkaar geregeld met patiënten aan het werk zien, maar de heersende opvatting over het observeren van aios is misleidend en doet zowel de aios als de patiënt tekort,’ concludeert Rietmeijer in zijn proefschrift.

Nieuwe wereld

Rietmeijer was 18 jaar lang huisarts in hartje Amsterdam. ‘Mijn passie als huisarts was het echt verhelderen van de hulpvraag van de patiënt en bijdragen aan het oplossen ervan.’ Opleider was Rietmeijer nooit, hij begeleidde hooguit incidenteel ‘zonder kennis van zaken’ een coassistent of een aios van een afwezige collega. Toch ruilde hij 14 jaar geleden het huisartsenvak in voor een plek bij de huisartsenopleiding van, toen, het VUmc. Tijdens mijn opleiding tot supervisor bij het NHG merkte ik dat het begeleiden en opleiden van artsen me nog meer aansprak dan het zelf huisarts zijn. Er ging een nieuwe wereld voor me open die me erg aantrok.’

Bij verschillende Nederlandse huisartsenopleidingen bestond twijfel of er voldoende aandacht was voor de technische vaardigheden van de aios. ‘Observeren we wel genoeg hoe aios technische handelingen uitvoeren?’ zegt Rietmeijer, die inmiddels onderwijscoördinator in Amsterdam was. Hij zocht naar antwoorden op deze vraag in wat uiteindelijk zijn promotieonderzoek werd. Afgelopen november verdedigde hij zijn proefschrift Direct observation in postgraduate medical education: a misleading concept. Het eerste deel van zijn onderzoek beschreef Rietmeijer in een eerdere editie van Huisarts & Wetenschap (Huisarts Wet 2021;7:63-66) en een begeleidende podcast.

De vlieg aan de wand

Gaandeweg zijn onderzoek rees de vraag of de manier van observeren die in richtlijnen wordt geadviseerd wel werkt. De afbeelding op de omslag van Rietmeijers proefschrift geeft deze manier van observeren enigszins karikaturaal weer. We zien een spreekkamer met 3 stoelen: een voor de aios en een voor de patiënt aan weerszijden van een bureau. De derde stoel, voor de opleider, staat min of meer verstopt achter een plant. Het idee hierachter is dat de opleider het consult van een aios met een patiënt van een afstandje observeert en zo min mogelijk verstoort, zodat deze kan zien hoe de aios zelfstandig met de patiënt werkt. Dit laatste blijkt echter onmogelijk. Rietmeijers interviews met patiënten laten zien dat zij enig contact met de observerende opleider, vaak hun eigen huisarts, nodig hebben. ‘Al was het maar dat de patiënt naar de observator kijkt in afwachting van bevestiging van wat de aios zegt; knikt de opleider ja of nee? Vaak zal de patiënt zich zelfs rechtstreeks tot de opleider richten. De aanwezigheid van een observator heeft dus gevolgen voor het gedrag van de patiënt en daarmee dat van de aios.’

Opleiders en aios vinden om en om spreekuren vaak nuttig en leuk

Ook uit interviews met aios bleek dat observeren zonder de situatie te beïnvloeden niet kan. Aios vonden het, bijvoorbeeld, een haast onmogelijke opgave om een overtuigend advies aan de patiënt te geven, terwijl ze niet wisten of de observerende opleider het met dat advies eens was. Ook wilden de aios om wille van de beste zorg voor de patiënt de opleider vaak bij het consult betrekken.

‘Al met al bleek de observatiesituatie dus een totaal andere situatie dan een gewoon consult, waardoor de aios zich anders gedroeg dan wanneer de opleider er niet bij was. Ook uit ander onderzoek weten we dat aios zeggen dat ze tijdens observatie niet het beste van zichzelf kunnen laten zien en daarom ook weinig waarde hechten aan feedback op dit ‘niet-authentieke’ gedrag,’ zegt Rietmeijer.

Samen werken en leren

De realisatie dat observeren als de vlieg aan de wand geen ‘objectieve data’ oplevert en zowel aios als patiënten tekortdoet, maakt de weg vrij voor een wat losser hanteren van de rolverdeling tijdens observaties. Rietmeijer noemt dat ‘samen werken en leren’, waarbij elkaar observeren een onderdeel is van wat er gebeurt. Om en om spreekuren houden, waarin aios en opleiders beurtelings de dokter of de observator zijn, lijken daarvoor een ideale vorm. ‘Deze manier van observeren legt ook onverwachte lacunes in de kennis en vaardigheden van de aios bloot. Aiossen kunnen supervisie vragen als ze weten dat ze iets niet beheersen, maar als ze dat niet weten, dan komt die lacune soms niet aan het licht.’ Bovendien maakt geregelde wederzijdse observatie dat opleiders en aios aan elkaar en aan observatie wennen. Vaak vinden ze dit niet alleen heel nuttig, maar ook gewoon leuk om te doen.

Je kunt niet observeren zonder de situatie te beïnvloeden

De meeste huisartsen werken met om en om spreekuren in het begin van de opleiding. Liefst ziet Rietmeijer dat dit spreekuur gedurende de hele opleiding wordt voortgezet, zodat de aios continu kan blijven leren van de opleider. ‘Je hebt dagelijks een leergesprek met de aios; vervang dat een keer per week door een om en om spreekuur.’

Opleidingsplan

De kersverse Amsterdamse doctor reist momenteel van opleiding naar opleiding om zijn boodschap over het observeren in de opleidingspraktijk te verkondigen. Dit lijkt zijn vruchten af te werpen. ‘Toen ik met mijn onderzoek begon, deden aan het VUmc naar schatting zo’n 20% van de opleiders wekelijks om en om spreekuren gedurende de hele opleiding. Nu zou dat naar mijn idee rond de 50% kunnen zijn.’ Rietmeijer schreef mee aan het nieuwe landelijke opleidingsplan. ‘Gelukkig kreeg mijn onderzoek er een plekje in. We adviseren wederzijds te observeren om samen te leren en tegelijkertijd een goed beeld te krijgen van de ontwikkeling van de aios,’ zo besluit Rietmeijer.