Achtergrond Kankerpatiënten hebben voor de pijnhandeling vaak opioïden nodig. Morfine is dan de eerste keus. Hoewel de meeste patiënten adequate analgesie bereiken, is er een groep die met morfine niet voldoende pijnvrij wordt of die daarvan te veel bijwerkingen ondervindt. Voor deze groep patiënten is het veranderen naar een alternatief opioïd een goede optie. Vroeger werd er in de Engelstalige literatuur over opioid-rotation gesproken; deze term is toen door de Nederlandse pijnbestrijders overgenomen. Later vond men deze term verwarrend omdat het suggereert dat er later weer ‘teruggedraaid’ wordt naar het oorspronkelijke opioïd. Nu is de term opoid-switching in gebruik. In deze review zullen we dit de ‘opioïdomzetting’ noemen. Het doel van deze Cochrane-review is om het nut van de opioïdomzetting te inventariseren Methode Er is gezocht naar RCT's die opioïdrotatie en -omzetting of -substitutie bij volwassenen en kinderen beschrijven. Er is gezocht in het Cochrane Central Register of Controlled Trials, in de Cochrane Library, Issues 2 en 3, in Medline en in EMBASE. Er zijn tevens 13 tijdschriften handmatig op relevante onderzoeken doorgenomen. Resultaten De zoekstrategie leverde geen enkel gecontroleerd onderzoek op. Er waren wel 52 ongecontroleerde onderzoeken waarvan 14 prospectief, 15 retrospectief en 32 case-reports. Meer dan de helft van de onderzoeken kwam uit Canada en Noord-Amerika. De 14 prospectieve onderzoeken beschreven allemaal pijn bij kankerpatiënten; slechts enkele onderzoeken gaven informatie gegeven over de soort pijn en of er een neuropathische component aanwezig was. Bij 13 van de 14 prospectieve onderzoeken was er een verbetering van de pijnbehandeling of een vermindering van de bijwerking na de opioïdomzetting. Ook bij alle retrospectieve onderzoeken was dit het geval. Er werd omgeschakeld van morfine naar methadon, van morfine naar fentanyl en van morfine naar oxycodon. Er waren ook gegevens over hydromorfine en diamorfine; deze zijn echter in Nederland niet gebruikelijk. Conclusie De reviewers vonden het in de eerste plaats moeilijk om vast te stellen of de betere resultaten na het omzetten een puur effect van een ander middel waren of dat de verminderde bijwerkingen vooral het betere resultaat bepaalden. Verder waren er te veel verschillen in de omrekeningstabellen bij het omzetten van het ene naar het andere opioïd. Bovendien vermeldden de onderzoeken nauwelijks voor de hand liggende confounders, zoals de soort pijn, het gebruik van andere, tegelijkertijd gebruikte geneesmiddelen waaronder analgetica en eventuele bijwerkingen daarvan. Verder was er waarschijnlijk een positieve selectiebias in het spel omdat er uitsluitend positieve onderzoeken in de review voorkwamen. Er is aldus geen deugdelijk bewijs voor het nut van omzetting van het ene opioïd in het andere omdat er geen enkel gecontroleerd onderzoek is. In de praktijk blijkt bij sommige patiënten een omzetting de enige redding te zijn om toch nog een redelijke analgesie te bereiken. De reviewers doen een suggestie voor verder onderzoek. Zij denken daarbij aan een onderzoek waarbij na de omzetting zowel de hulpverlener die de pijnanamnese afneemt als de patiënt geblindeerd zijn. Verder zien zij wel iets in een n=1-trial waarbij de patiënt als zijn eigen controle functioneert. Toekomstig onderzoek moet dan ook vaststellen welk opioïd het meest geschikt is voor gebruik als middel van eerste keus en welk als tweede keus. Bovendien moet er een betere standaardisatie van de omrekentabellen komen.
Commentaar
De magere wetenschappelijke bewijzen van de bovengenoemde onderzoeken vertegenwoordigen een probleem dat bij alle facetten van de palliatieve geneeskunde een rol speelt. Terminale kankerpatiënten zijn moeilijk in gecontroleerde onderzoeken te includeren: het gaat om ernstig zieke patiënten die nogal eens uitvallen door voortijdig overlijden. Verder zijn zij vaak te ziek of cognitief te slecht om bij hen een anamnese of een vragenlijst af te kunnen nemen. In de praktijk blijkt het bovendien moeilijk om medewerking van artsen te krijgen. Zij vinden het onjuist om ernstig zieke en emotioneel zwaarbelaste patiënten en hun familie met een onderzoek lastig te vallen en de hulpverleners zijn bang om patiënten in een controlegroep de optimale pijnbehandeling te onthouden. Mijn ervaring is echter dat patiënten en familie wel aan onderzoek willen meewerken en interviews en vragenlijsten vaak als een positieve aandacht voor hun complexe problematiek ervaren. Het blijft een uitdaging om tot een betere wetenschappelijke basis voor de pijnbehandeling van (kanker)patiënten te komen. In de tussentijd moeten we het maar doen met de meer anekdotische en casuïstische beschrijvingen. Als de dokter er maar in gelooft, dan wordt de patiënt er altijd wel iets beter van; pijn is uiteindelijk een subjectieve gewaarwording. Karel Schuit, huisarts en huisarts-consulent voor palliatieve zorg IKC Noord Nederland
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
