Uit het artikel van Van Berkestijn ‘Ontwikkeling in de huisartsopleiding’ (H&W 2003;46:672-5) spreekt enthousiasme en idealisme om de huisartsopleiding te verbeteren. De huisartsenzorg is onderhevig aan veel veranderingen en de verwachting is dat dát zo zal blijven. De vraag die Van Berkestijn zich stelt, is hoe de opleiding daarmee om moet gaan. Zijn antwoord is didactische vernieuwing. Uitgaande van de principes van het constructivisme pleit hij voor contextgebonden leren, leren leren en coachende docenten. Enthousiasme en idealisme zijn belangrijk in het onderwijs, waar het er toch om gaat mensen ‘warm te krijgen’ voor nieuwe kennis en vaardigheden. Maar er is meer. Minstens even belangrijk is dat er gebruikgemaakt wordt van bewijs. Zoals huisartsgeneeskundig handelen mede gestuurd wordt door evidence-based medicine, zo moet onderwijs mede vorm gegeven worden door evidence-based education.1 In hoeverre is echter aangetoond dat onderwijs volgens de principes van het constructivisme zal leiden tot huisartsen die adequater om kunnen gaan met blijvende veranderingen dan huisartsen die anders zijn opgeleid? En, zijn er aanwijzingen dat de ‘oude opleiding’ in dit opzicht niet deugde? Van Berkestijn noemt als belangrijk kenmerk van vernieuwing dat de opleiding meer in de praktijk gaat plaatsvinden. Naar mijn weten is hét kenmerk van de huisartsopleiding, vanaf haar start in 1973, dat de opleiding voor het overgrote deel plaatsvindt in die praktijk. De werkelijkheid van de praktijk is dus al zeer bepalend voor de opleiding, waardoor deze als het ware vanzelf actueel blijft. Kortom, klopt het uitgangspunt voor vernieuwing wel? Misschien wel, maar het is jammer dat dit niet verder (wetenschappelijk) is onderbouwd. Temeer, daar iedere verwijzing naar wat al bekend is over de opleiding ontbreekt. De huisartsopleiding kent namelijk een goede traditie waar het de inrichting van het onderwijs betreft. Vanaf de start hebben onderwijskundige principes een belangrijke rol gespeeld. Sinds zo'n 15 jaar krijgt de opleiding vorm volgens de richtlijnen van een doorwrocht structuurplan.2 Op basis van wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van die opleiding zijn er aanwijzingen dat deze op sommige aspecten tekortschiet.3 Waarom zijn deze aspecten niet betrokken bij de vernieuwing van de opleiding? Volgens mij heeft de huisartsopleiding een kans gemist door haar vernieuwing alleen te baseren op didactische principes.
Antwoord
Kramer vraagt zich af of constructivistisch onderwijs werkelijk beter opgeleide huisartsen oplevert en of er aanwijzingen zijn dat de ‘oude opleiding’ niet deugde. De laatste vraag is het makkelijkst te beantwoorden. Veel onderzoek laat zien dat de oude opleiding op onderdelen tekortschiet. Zo toonde Ram in 1999 aan dat huisartsen veel meer weten dan ze in de praktijk toepassen.4 Zijn onderzoek maakte destijds indruk op mij omdat ik de juistheid ervan dagelijks bevestigd zag. Op video's uit de praktijk en in verbatimverslagen van consulten van haio's zie ik vaak belangrijke omissies. Bij navraag blijkt de kennis passief wel aanwezig te zijn. De opleiding schiet dus tekort bij de overgang van theorie naar praktijk. Ook uit Kramers eigen proefschrift blijkt dat het onderwijs in consultvoering niet succesvol is.5 De resultaten van het probleemgeoriënteerde onderwijs bleken in reviews ook al teleurstellend omdat het gemiddeld niet beter is dan andere onderwijsmethoden.67 Het kan zijn dat de door de docent verzonnen casuïstiek minder aanslaat dan de casuïstiek van een zelf behandelde patiënt. In een onderzoek naar de invloed van docentkwaliteiten, leerklimaat in de groep, tijd besteed aan zelfstudie en de kwaliteit van de casuïstiek op de resultaten van het artsexamen, bleken kwaliteit van de casuïstiek en zelfstudie het hoogst te correleren met de uiteindelijke artsexamenresultaten.8 Traditioneel geldt in beroepsonderwijs de gulden regel: eerst theorie en dan praktijk. Als co-assistenten echter kennis vergaarden direct nadat ze een patiënt gezien hadden, onthielden ze de stof beter en waren de verklaringen voor het patiëntenprobleem logischer en correcter.9 Al die resultaten pleiten voor het nut van contextleren. Op de eerste vraag van Kramer moet ik het antwoord schuldig blijven, maar bovenstaande onderzoeksresultaten geven steun aan de plausibiliteit van de constructivistische visie. Overigens is het constructivisme geen echt ‘isme’, in die zin dat het andere visies uitsluit. Vele van de oude onderwijsmethoden zijn nog steeds zeer nodig en welkom. Maar de hier beschreven nieuwe inzichten zijn allemaal verwerkt in het Raamplan. Anders gezegd: ‘evidence’ uit wetenschappelijk onderzoek van onderwijs wordt in de onderwijs praktijk toegepast! Evidence based education! Anneke Kramer
Literatuur
- 1.↲Harden RM, Grant J, Buckley G, Hart IR. BEME Guide No.1: Best Evidence Medical Education. Med Teacher 1999;21:553-62.
- 2.↲Grol R, Everwijn S, Dubois V. De meerjarige beroepsopleiding tot huisarts. IV: Opzet van het curriculum. Med Contact 1987;42:278-82.
- 3.↲Kramer A. Acquisition of clinical competence during postgraduate training in general practice [proefschrift]. Maastricht: Datawyse/Universitaire Pers Maastricht, 2003. "Luc van Berkestijn
- 4.↲Ram P. Integrale toetsing: voorspellende waarde van een simulatiespreekuur en kennistoetsen voor de kwaliteit van het dagelijks handelen. Huisarts Wet 2000;43:108-10.
- 5.↲Kramer A. Acquisition of clinical competence during postgraduate training in general practice. [Proefschrift] Maastricht: Datawyse/Universitaire Pers Maastricht, 2003.
- 6.↲Albanese MA, Mitchell S. Problem based learning: A review of literature on its outcome and implementation issues. Academic Medicine 1993;68:52-81.
- 7.↲Vernon DTA, Blake RL. Does problem-based learning work? A meta-analysis of evaluative research. Academic Medicine 1993;68:550-63.
- 8.↲Schmidt HG, Moust JHC. Factors affecting smallgroup tutorial learning: a review of research. In: Evensen DH, Hmelo CE Problem based learning: A research perspective on learning interaction. Mahwah, NJ: Erlbaum, 2000:19-52.
- 9.↲Patel VL, Evans DA, Groen GJ. Biomedical knowledge and clinical reasoning. In: Evans DA, Patel VL, editors, Cognitive science in medicine: Biomedical modeling. Cambridge, MA: MIT Press, 1989: 53-112..
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
