Ook zo blij met PSA?

‘Screening op prostaatkanker vermindert de sterfte aan die ziekte met ruim een kwart. Dat blijkt uit een groot Europees onderzoek onder leiding van een Nederlander’, aldus de opening van een van de hoofdpunten van het NOS-Journaal van 18 maart 2009. Even later komt onderzoeksleider Fritz Schröder van het ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) aan het woord: ‘We zijn erg blij dat we voor het eerst hebben kunnen aantonen dat een eenvoudige bloedtest kan leiden tot een daling van de sterfte aan prostaatkanker.’1 Blij?

Volksverlakkerij

De NOS berichtte over het screeningseffect met PSA (prostaatspecifiek antigeen) in vergelijking met geen screening. In de screeningsgroep stierven 214 van de 72.890 mannen (0,29%) aan prostaatkanker, in de controlegroep 326 van de 89.353 mannen (0,36%).2 Als de nieuwslezer had gezegd ‘Screening verlaagt de sterfte door prostaatkanker met 0,07%’ was het nieuws wat minder spectaculair geweest. Weliswaar is dat een sterftevermindering van 20% (100-29/36) maar om met dit percentage te scoren bij een kankervrezend algemeen publiek zonder het noemen van absolute getallen is volksverlakkerij. De Rotterdamse onderzoeksleider doet bovendien nog eens 5% op die 20% door rekenkundig te compenseren voor de 18% mannen die een PSA-bepaling weigerden.

Te lang gewacht

In een commentaar in H&W werd geconcludeerd dat er op grond van deze ERSPC-resultaten geen reden was het terughoudende NHG-Standpunt over PSA-screening te herzien en dat voorlopig gewacht kon worden op de door de onderzoekers beloofde verdere analyses.3 De analyse waar iedereen naar uitkeek, namelijk die van de invloed van screening op de levenskwaliteit, stond vanaf 18 maart 2009 maandenlang in grote letters aangekondigd op de site van ERSPC-Media.org:4 ‘QoL Study: Expected Soon’. In november 2009 was deze mededeling plotseling verdwenen. Daarna is hierover niets meer vernomen. Nu we anderhalf jaar later de definitieve rekening nog steeds niet kunnen opmaken, lijkt een schatting over wat we mogen verwachten op z’n plaats.

‘Positief PSA’

Een PSA hoger dan 3 ng/ml, in het onderzoek een ‘positief PSA’ genoemd, was een indicatie voor biopsie. Liefst 16% van de testen was positief. Echter, bij 3 van de 4 mannen werd bij biopsie geen kanker geconstateerd. Om een indruk te geven van proporties: na mammografie is er bij 1,5% een biopsie-indicatie waarbij bij 2 van de 3 vrouwen geen kanker wordt aangetroffen. Een biopsie is niet leuk en kan vervelende gevolgen hebben. In een eerdere ERSPC-subanalyse had 23% van de gebiopteerden langer dan 3 dagen last van hematurie, 50% van hematospermie en had 3,5% koorts. In 0,5% van de gevallen was opname nodig, meestal vanwege urosepsis.5 De mannen met een positief PSA maar een negatieve biopsie konden niet worden gerustgesteld want het is bekend dat circa een kwart van de biopsieën fout-negatief is.6 Voor deze zeer grote groep was binnen het ERSPC niets geregeld, behalve dan dat deze mannen na 4 jaar konden terugkomen voor een nieuwe PSA-bepaling. Hoe werd hun leven beïnvloed? Welke actie ondernamen zij? Tot hoeveel en welke medische bedrijvigheid heeft dit geleid? De auteurs hebben er tot op heden met geen woord over gerept. Vermoedelijk zullen in de eerste lijn veel overuren zijn gemaakt.

Nocere

De cumulatieve incidentie over 9 jaar nam door screening toe met 3,4% (8,2% versus 4,8% in respectievelijk de screeningsgroep en de controlegroep). Bij de vastgestelde absolute sterftevermindering van 0,71 per 1000 man moeten 1410 mannen worden opgeroepen voor screening om 1 sterfgeval te voorkomen. Voor dit ene sterfgeval minder moeten dan 48 (3,4% van 1410) mannen worden behandeld. Waaraan worden deze 48 mannen blootgesteld? De letselschade als gevolg van de 2 meest toegepaste behandelingsvormen – radicale prostatectomie (in het ERSPC de meest populaire) en radiotherapie – is aanzienlijk. Letselschade treedt direct op terwijl het mogelijke voordeel voor 1 van de 48 pas na vele jaren blijkt. Een groot prospectief onderzoek naar neveneffecten van behandelingen waarin alle gebruikelijke behandelingsmodaliteiten werden meegenomen bevestigde in grote lijnen de resultaten van de talrijke onderzoeken op dit gebied over afzonderlijke behandelingen. In dit onderzoek waren na radicale prostatectomie (RP), uitwendige bestraling, hoge dosis brachytherapie en lage dosis brachytherapie de driejaars percentages voor impotentie bij mannen die tevoren wel potent waren respectievelijk 56, 38, 47 en 17%; voor incontinentie respectievelijk 11, 3, 7 en 5%.7 Bij radiotherapie zijn behalve bij lage dosis brachytherapie chronische colorectale problemen ook een serieuze zaak. Toxiciteit graad 2 of hoger na uitwendige bestraling en hoge dosis brachytherapie was respectievelijk 4 en 7%.7 Hoe je het ook wendt of keert, het primum non nocere wordt met voeten getreden bij vroege behandeling van symptoomloze mannen voor prostaatkanker.

Geen basis

De blinde biopsie, de basis voor behandelingsbeslissingen, is zoals al opgemerkt in een kwart van de gevallen fout-negatief. Is in de biopsie wel kanker aantoonbaar dan blijkt de Gleasonscore, de mate van kwaadaardigheid, in de helft van de gevallen niet overeen te komen met de Gleasonscore van het operatiepreparaat, de gouden standaard.8 Derhalve kan het broodnodige onderscheid tussen indolent en agressief – teneinde overbehandeling te voorkomen – klinisch niet worden gemaakt. Tegen beter weten in werd niettemin weer een nieuw ERSPC-deelproject gestart waaraan een aantal grote Nederlandse centra meewerkt.9 In dit project worden alleen tumortjes met de allergunstigste kenmerken (Gleason &lt 7, minder dan 3 van de 6 naalden positief) met zogenaamde Active Surveillance gevolgd. Dit is een bijzonder intensief controleregime met driemaandelijkse PSA-bepalingen en jaarlijks herbiopsieën. Slechts een klein deel van de overbehandeling kan hiermee worden voorkomen. Toch werd na 2 jaar zelfs in deze subgroep alsnog een kwart van de patiënten behandeld. Bij een langere follow-up zal dit percentage ongetwijfeld nog verder stijgen. Naast ongunstige veranderingen bij herbiopsieën zijn angst, stress en onzekerheid bij zowel arts als patiënt belangrijke redenen alsnog over te gaan tot behandeling. Logisch, want de Gleasonscore is niet te vertrouwen.

Ander standpunt?

De Rotterdammers presenteren zich als wetenschappers maar lijken meer op marketeers. Enkele uren nadat de ERSPC-resultaten werden gepubliceerd in het New England Journal of Medicine – dus nog voor iemand kennis had kunnen nemen van de inhoud – kwamen de Rotterdammers met hun vooraf in elkaar gezette reportage op het NOS-Journaal en stonden ze de dag daarna in bijna alle dagbladen en urologiesites met hun misleidende 25%-claim. Nu, bijna anderhalf jaar na de belofte spoedig over neveneffecten te rapporteren, is deze nog steeds niet ingelost. Hoe terughoudend kan een huisarts zijn tegen een man die een PSA vraagt op gezag van ‘wetenschappers’ die de media misbruiken, de helft verzwijgen en hun beloftes niet nakomen? Ik stel voor dat het NHG haar terughoudende Standpunt over (opportunistische) PSA-screening verandert in een afwijzend Standpunt, dat zorgverzekeraars PSA-screening voor vroege opsporing uit het basispakket halen en dat geldstromen voor prostaatkankerresearch naar het Erasmus MC worden bevroren. Dit zou betekenen: terug naar 1990 toen er nog geen PSA-screening voor vroege opsporing was. Toen waren er maar 4295 gevallen van prostaatkanker in plaats van meer dan 9516 nu. En dat terwijl de sterfte aan prostaatkanker – rekening houdend met bevolkingsgroei – gelijk bleef met 2135 gevallen in 1990 en 2394 in 2006.10 Het zou enorm veel leed schelen en bergen geld.