Oppervlakkige tromboflebitis van het been

Inleiding

Oppervlakkige tromboflebitis (superficiële veneuze trombose (SVT)) wordt veroorzaakt door het tromboseren van een oppervlakkige, meestal varikeuze vene. De gezamenlijke incidentie van tromboflebitis en flebotrombose (ICPC K94) in de huisartsenpraktijk bedraagt 1,8 per 1000 patiënten.1 De incidentie is 6,2 per 1000 personen ouder dan 65 jaar. SVT wordt over het algemeen als goedaardig gezien en als een aandoening die vanzelf overgaat. Doorgaans is er na 2 weken spontane genezing.2

Achtergrond

Definitie

Oppervlakkige tromboflebitis is een lokale, door een thrombus veroorzaakte, niet-infectieuze ontsteking van een oppervlakkige vene.3 Door de prikkeling van de vaatwand ontstaan er lokale ontstekingsverschijnselen.

Etiologie

Meestal ontstaat een SVT in een van de zijtakken van de oppervlakkige venen van het been. In 60-80% gaat het om het aftakkingen van de vena saphena magna, in 10-20% van de vena saphena parva.4 Indien SVT spontaan ontstaat in een vene elders in het lichaam, dan heeft de patiënt een verhoogd risico op een diepe veneuze trombose, dan wel een verhoogde stollingsneiging.4 Risicofactoren voor het ontwikkelen van een tromboflebitis zijn naast varicositas dezelfde als voor diepe veneuze trombose namelijk: immobilisatie, recente operatie, voorgeschiedenis van trombose of tromboflebitis, zwangerschap, orale anticonceptiva of hormoonvervangende behandeling, obesitas, maligniteit of aangeboren verhoogde stollingsneiging.34 Ook kan tromboflebitis voorkomen na bijvoorbeeld intraveneuze toediening van een geneesmiddel. Dit valt buiten het bestek van dit artikel.

Diagnose

Tromboflebitis kenmerkt zich door pijn, roodheid en zwelling ter plaatse van een oppervlakkige vene die bij palpatie vast, als een koord of een streng, aanvoelt. Voor de differentiële diagnose moet de huisarts denken aan erysipelas, lymfangitis, erythema nodosum, artritis of diepe veneuze trombose. Bij anamnese is het belangrijk risicofactoren en de familieanamnese met betrekking tot veneus-trombotische complicaties uit te vragen. De huisarts moet differentiëren tussen een tromboflebitis in varikeuze dan wel in gezonde venen en in de locatie van de trombus ten opzichte van de vena saphena magna of vena saphena parva.34 Bij twijfel aan de diagnose oppervlakkige trombus of ter uitsluiting van een eventueel tegelijk bestaande diepe veneuze trombose kan duplexecho-onderzoek worden verricht.

Veel gebruikte behandelingen

Huisartsen behandelen een spontane SVT van het been meestal met een nat verband en pijnstilling. De behandeling is niet uniform. In de NHG-Standaard Varices wordt een elastische zwachtel en/of kous ter voorkoming van verdere aangroei van het stolsel geadviseerd.2 In de praktijk worden ook heparine bevattende zalven, antibiotica en topische NSAID’s gegeven. De invasieve behandeling van tromboflebitis loopt uiteen van trombusexpressie, die ook in de huisartsenpraktijk gedaan kan worden, tot het afbinden door de chirurg van de overgang van de vena saphena magna naar de vena femoralis, afhankelijk van de uitgebreidheid van de trombus.

Methode

In januari 2006 zochten we in de Cochrane Library en in Medline naar systematische reviews en RCT’s met als zoektermen: “Thrombophlebitis”[MeSH], “Phlebitis”[MeSH], “superficial thrombophlebitis”[All fields], “Thrombosis”[MeSH], “Venous Thrombosis”[MeSH] en “therapy”[Subheading] Wij vonden één systematische review5 en één Cochrane-protocol (van dezelfde auteurs),6 twee andere systematische reviews 4,7 en een klinische trial.8 Daarnaast vonden we nog een diagnostische review9 en een diagnostisch onderzoek10 naar het verband tussen SVT en diepe veneuze trombose/longembolie.

Klinische vragen

Welke kans heeft een patiënt met SVT om diepe veneuze trombose of longembolie te ontwikkelen?

We vonden drie artikelen waarin deze relatie onderzocht werd. In een systematische review werden percentages gevonden uiteenlopend van 6-53%, waarbij een SVT samenging met een diepe veneuze trombose/longembolie.4In de ingesloten onderzoeken ging het om verwezen patiënten. In verreweg de meeste gevallen betrof het flebitiden van de vena saphena magna; in een minderheid ging de SVT uit van de vene saphena parva. Er werden geen gevallen van diepe veneuze trombose gevonden die via de perforantes vanuit de SVT ontstonden. In theorie is het ook mogelijk dat een SVT ontstaat vanuit een diepe veneuze trombose. Hiervoor werd echter geen bewijs gevonden. Quenet et al. deden onderzoek in de populatie van de STENOX-trial:9 diepe veneuze trombose en/of longembolie trad op bij 4,6% van de patiënten met een SVT. De belangrijkste risicofactor was ernstige veneuze insufficiëntie. Een recent, groot en goed opgezet case-controlonderzoek (185 SVT- en 370 controlepatiënten) ging het verband na tussen SVT en diepe veneuze trombose/longembolie.10Het onderzoek vond plaats in de huisartsenpraktijk. Van de patiënten met een SVT bleek 2,7% een complicatie (diepe veneuze trombose/longembolie) te hebben; in de controlegroep was dit bij 0,2% het geval (OR 10,2; 95%-BI 2,0-51,6). De conclusie was dat SVT een risicofactor is voor het ontstaan van diepe veneuze trombose/longembolie. Aangetekend wordt dat het absolute risico in de algemene populatie echter laag is.

Wat is het effect van heparine ter preventie van diepe veneuze trombose en longembolie?

Gunstig effect. Een systematische review includeerde alle artikelen van 1966 tot 2004 waarbij antistollingsbehandeling bij SVT werd toegepast.5Van de 102 gevonden onderzoeken bleven er 5 over, waarvan er 3 van matige kwaliteit waren en 2 goed bruikbaar. Gezien de moeilijk vergelijkbare interventies konden de resultaten niet gepoold worden. Bovendien vonden de onderzoeken plaats in een poliklinische of klinische setting. Slechts één onderzoek had ook een placeboarm.8In dit groot opgezette onderzoek werden 427 patiënten met een echografisch gediagnosticeerde tromboflebitis verdeeld in 4 groepen. Alle groepen werden behandeld met elastische kousen. Van de 4 groepen kregen er 2 daarnaast gefractioneerd heparine in verschillende doseringen; 1 groep kreeg een NSAID (tenoxicam) en 1 groep een oraal placebo. Uitkomstmaten waren diep veneuze trombose en/of longembolie in 12 respectievelijk 97 dagen na behandeling. De reductie van een trombo-embolische complicatie was voor heparine in vergelijking met placebo niet significant groter. Na 12 dagen was de OR 3,89 (95%-BI 0,43-35,4) en na 97 dagen 1,19 (95%-BI 0,31-4,56). De conclusie van een andere systematische review was dat bij een proximale SVT antistolling effectiever is dan chirurgische ligatie.7 Omdat het voornamelijk om case series gaat, is de bewijsvoering echter zwak. Nadelig effect. In alle onderzoeken werd geen melding gemaakt van ernstige complicaties als gevolg van de behandeling, zoals bloedingen.

Wat is het effect van NSAID’s ter preventie van diepe veneuze trombose en longembolie?

Gunstig effect. Uit de eerdergenoemde meta-analyse kwam naar voren dat op basis van twee onderzoeken het preventieve effect van een oraal NSAID vergelijkbaar is met dat van heparine subcutaan.5 In het kwalitatief goede STENOX-onderzoek werd 20 mg tenoxicam vergeleken met placebo en met heparine.8 Uitkomstmaten waren: diepe veneuze trombose en/of longembolie na 12 respectievelijk 97 dagen. De reductie van een trombo-embolische complicatie na 3 maanden was voor tenoxicam vergeleken met placebo niet significant groter (OR 1,11; 95%-BI 0,29-4,25). Er was ook geen verschil met heparine (OR 0,93; 95%-BI 0,23-3,83). Nadelig effect. Er waren geen meldingen van ernstige bijwerkingen als gevolg van tenoxicam.

Wat is het therapeutische effect van topische middelen, nat verband en elastische kousen?

We vonden geen gecontroleerde onderzoeken naar het effect van natte verbanden en elastische kousen. Over heparine bevattende crèmes troffen we wel enkele onderzoeken aan. Alle onderzoeken richten zich op infusietromboflebitis, met name bij intraveneuze voeding. In slechts 1 trial (68 patiënten) includeerde men behalve infusieflebitiden ook spontaan opgetreden SVT’s.11 Gunstig effect. Heparine bevattende crème en piroxicamgel werden vergeleken met placebo.11 De symptoomscores, zoals pijn, mate van ontsteking, grootte van de flebitis, alsmede de bijwerkingen werden geregistreerd. De vermelde standaarddeviaties en de schaal van de scores waren zeer groot, zodat er geen statistische berekening uitgevoerd werd. De conclusie luidde dat er geen verschil tussen heparine bevattende crème, piroxicamgel en placebo was. Nadelig effect. Zowel bij placebo als bij piroxicam kwam wel eens een korte voorbijgaande huiduitslag voor.

Conclusie

Bij de aanwezigheid van een SVT is de kans op het ontstaan van een diepe veneuze trombose ongeveer tien keer groter dan bij patiënten zonder SVT. De prevalentie in de huisartsenpraktijk van SVT is echter laag waardoor ook bij een SVT de kans op een diepe veneuze trombose zeer gering is. Zowel subcutane heparine als een NSAID bij een SVT ter voorkoming van diepe veneuze trombose zijn niet effectiever dan placebo. We hebben geen gecontroleerd onderzoek naar het gebruik van elastische kousen en natte verbanden gevonden. Het huidige beleid bij oppervlakkige tromboflebitis van het been berust dus niet op wetenschappelijk bewijs, maar op ervaring: elastische kousen, natte verbanden en pijnstilling zo nodig.