Overtijdbehandeling in de huisartsenpraktijk

Sinds februari 2019 is er juridisch ruimte voor de huisarts om vrouwen te behandelen die een overtijdbehandeling wensen.1 Het Gerechtshof stelde vast dat het begrip ‘zwangerschap’ in artikel 296 van het Wetboek van Strafrecht niet duidelijk gedefinieerd is, waardoor er geen grondslag is voor een strafbepaling bij een gewenste overtijdbehandeling in de eerste 6 weken van de zwangerschap. Dit biedt de huisarts de mogelijkheid om een vrouw in deze noodsituatie zelf te helpen. Een medicamenteuze abortus (afbreking van de zwangerschap vanaf 6 weken en 2 dagen tot 9 weken amenorroeduur) is de huisarts momenteel niet toegestaan. Overigens verschilt een medicamenteuze abortus medisch gezien niet van de overtijdbehandeling.

In 2018 vonden in Nederland 27.620 zwangerschapsafbrekingen plaats bij vrouwen die in Nederland woonachtig zijn; een derde van deze vrouwen had al eerder zo’n behandeling ondergaan.2 Van de zwangerschapsafbrekingen betrof 24% een overtijdbehandeling, waarvan 48% medicamenteus.2 Van alle zwangerschapsafbrekingen consulteerde 64% van de betrokken vrouwen eerst de huisarts. Op grond van ongeveer 9500 fte huisarts in Nederland ziet elke fulltime werkende huisarts ongeveer 3 vrouwen per jaar met een ongewenste zwangerschap.3

Al eerder stelde het NHG vast dat de huisarts een medicamenteuze overtijdbehandeling veilig en effectief kan begeleiden.4 De behandeling zelf is slechts 1 aspect van de aanpak rondom een onbedoelde zwangerschap. Ook het besluitvormingsproces en de nazorg zijn van groot belang. Deze laatste 2 aspecten zijn beschreven in ons eerdere artikel over de rol van de huisarts bij een onbedoelde zwangerschap en in een praktische Leidraad Huisartsenzorg bij een onbedoelde zwangerschap.56

Een recente beschrijving van een aantal casussen liet zien dat een overtijdbehandeling goed mogelijk is in de huisartsenpraktijk.7 Aandachtspunten waren daarbij de zorgvuldige besluitvorming vooraf, snelle beschikbaarheid van de medicatie en goede mondelinge en schriftelijke informatie. Inhoudelijke randvoorwaarden, zoals een goede toegang tot echodiagnostiek en een achterwacht buiten kantooruren, bleken eveneens van belang.

Wij laten zien hoe de huisarts een overtijdbehandeling zorgvuldig kan uitvoeren. Daarbij hebben we gebruikgemaakt van de Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, en die van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen.89 We gaan in op de farmacologische eigenschappen van de middelen, de contra-indicaties, de te verwachten bijwerkingen, en de praktische aanpak in het kader van 3 consulten: besluitvorming en termijnbepaling, instructies bij de behandeling, en nazorg [tabel 1]. Ook bespreken we de zorg op de HAP en de kwaliteit van zorg. Het volgen van de e-learning via de CME Nascholing Zwangerschapsafbreking kunnen we sterk aanbevelen.

Farmacologische eigenschappen

De overtijdbehandeling bestaat uit 2 fases, die kort op elkaar volgen. Eerst neemt de vrouw mifepriston in (oraal), waardoor de zwangerschap veelal wordt afgebroken. Vervolgens gebruikt ze 8 tot 72 uur later misoprostol (bij voorkeur diep vaginaal, zo nodig sublinguaal of buccaal), wat nodig is om de afgebroken zwangerschap uit te drijven. Mifepriston is een steroïd met antiprogestagene werking door competitie met progesteron aan de progesteronreceptor. Het antagoneert de effecten van progesteron op het endometrium en myometrium, en sensibiliseert het myometrium voor de contractiestimulerende effecten van prostaglandinen. Wanneer de vrouw last heeft van braken moet ze het middel binnen 45 minuten opnieuw innemen.10 Misoprostol is een synthetische analogon van prostaglandine E1, en veroorzaakt verweking en dilatatie van de cervix en contracties van de uterus. Het beoogde bloedverlies start bij 90% van de vrouwen 4 tot 6 uur na inname van misoprostol.

Contra-indicaties

De belangrijkste contra-indicaties van mifepriston zijn chronische bijnierinsufficiëntie, ernstige (onbehandelbare) astma en acute porfyrie.10 Een extra-uteriene zwangerschap dient zo mogelijk te worden uitgesloten. De belangrijkste contra-indicatie van misoprostol is prostaglandineovergevoeligheid.

Bijwerkingen en complicaties

Bijwerkingen treden vooral op na inname van misoprostol. Over het algemeen geeft vaginaal gebruik minder klachten dan oraal gebruik. De belangrijkste bijwerkingen zijn inherent aan de werking, namelijk baarmoedercontracties- of krampen (bij 10-45%) de 1e uren na de inname van misoprostol en vaginale bloedingen (tot 10 tot 16 dagen na de inname).10 Algemene verschijnselen van korte duur kunnen zijn hoofdpijn, misselijkheid, maag-darmklachten, koude rillingen of koorts.10

Bij 0,16-0,26% van de vrouwen is een ziekenhuisopname nodig voor een bloedtransfusie of vanwege een ernstige infectie. Nabehandeling wegens abortus incompletus is alsnog nodig bij 2,9%. Een doorgaande zwangerschap treedt bij ongeveer 1% van de vrouwen op. De ernst en mate van complicaties verschillen niet met die van een zuigcurettage in de overtijdperiode.5

Eerste consult: besluitvorming en termijnbepaling

Conform de Leidraad Huisartsenzorg bij een onbedoelde zwangerschap zult u eerst een gesprek met de vrouw moeten hebben om haar besluit en opties te bespreken.6 Uw rol als huisarts is elders beschreven.5 De duur van de zwangerschap stelt u bij voorkeur vast door middel van een echo en kan helpen bepalen wat de behandelopties zijn en wie deze kan uitvoeren. Op basis van de amenorroeduur kunt u een inschatting van de termijn maken, waarbij u moet corrigeren voor de duur van de gemiddelde cyclus. De maximale periode van 44 dagen amenorroe (= 6 weken en 2 dagen) om voor een overtijdbehandeling in aanmerking te kunnen komen, is gebaseerd op een cyclus van 28 dagen.

Gynaecologische poli’s, praktijken van verloskundigen en diagnostische centra kunnen meestal binnen 24 tot 48 uur een termijnecho verrichten, zonder dat de gynaecoloog of verloskundige de behandelaar wordt. Indien beschikbaar en er expertise aanwezig is, kan de echo ook in hagro-verband worden verricht. Bepaal in de eigen regio wat de mogelijkheden zijn. Aangezien de overtijdbehandeling door huisartsen aan tijd is gebonden, is snelle toegang tot echodiagnostiek wenselijk. Vermeld bij de verwijzing dat de zwangerschap ongewenst of ambivalent is.

In het 1e gesprek bespreekt u ook het risico op een soa. Handel conform de NHG Standaard Soa-consult, zonder het onderzoek naar de zwangerschapstermijn te vertragen. Profylactisch toedienen van antibiotica bij een medicamenteuze overtijdbehandeling is niet geïndiceerd.

Bij de overtijdbehandeling is het niet nodig om de resusfactor te bepalen omdat het risico op resussensibilisatie bij een afbreking < 7 weken vrijwel nihil is.8 Bij zwangerschap met een spiraaltje in situ, verwijdert u het spiraal vóór de toediening.10

Zodra de uitslag van de echo bekend is, maakt u een 2e afspraak. Voor een overtijdbehandeling – die immers niet onder de Wet Afbreking Zwangerschap valt – is geen bedenktermijn van 5 dagen nodig. De vrouw bepaalt het tempo van de besluitvorming, met als kanttekening dat u de behandeling niet meer kunt verrichten zodra de termijn van 6 weken en 2 dagen amenorroe is verstreken. Dat zult u in het 1e gesprek duidelijk moeten maken.

Mocht de echo geen intra-uteriene vruchtzak tonen, dan kan de echo enkele dagen later worden herhaald of kan serologisch kwantitatief een bèta-HCG worden bepaald op de dag van mifepriston-inname. Bij bèta-HCG > 1500 IU/L moet u de patiënte verwijzen om een extra-uteriene zwangerschap (EUG) uit te sluiten. Is het bèta-HCG lager, dan kan de bepaling een week erna worden herhaald. Indien het HCG dan niet 80% is gedaald, moet u nader onderzoek voor doorgaande zwangerschap of EUG verrichten.11 De prevalentie van een EUG is in de huisartsenpraktijk overigens erg laag, 0,5/1000 (in 2018).12

De feitelijke behandeling volgt wanneer de termijn bekend is, en de ongewenst zwangere vrouw voorgelicht is over de (behandel)mogelijkheden en besloten heeft de zwangerschap niet te willen.

Tweede consult: behandelinstructies

Wanneer de vrouw op het 2e consult komt, op de echo een vruchtzak van maximaal 6 weken en 2 dagen te zien is én zij een medicamenteuze overtijdbehandeling wil, kunt u die als huisarts begeleiden. Leg duidelijk uit wat de procedure is, wat de vrouw aan bijwerkingen kan verwachten en wat ze moet doen bij eventuele complicaties. Daarnaast geeft u haar de informatiefolder die de NHG Expertgroep Seksuele gezondheid heeft ontwikkeld.13

Leg uit dat er sprake is van 2 fases met 2 verschillende middelen: 1 tablet mifepriston 200 mg en 4 tabletten misoprostol 200 mcg (totale dosis 800 mcg). De mifepristontablet (oraal) wordt bij voorkeur aan het eind van het 2e consult in de spreekkamer ingenomen. Dat betekent dat u het middel op voorraad moet hebben of dat de apotheek het tussen het 1e en 2e consult aan de praktijk levert. Inname in de spreekkamer voorkomt dat de patiënte het aan iemand anders verstrekt. Mifepriston kan de patiënte via een recept bij de apotheek afhalen. Ze kan misoprostol de volgende dag inbrengen (8-72 uur later). De vroege ochtend heeft de voorkeur omdat het vloeien en de krampen bij 90% van de vrouwen binnen 4 tot 6 uur start. Bij eventuele vragen kan de patiënte u ’s middags nog raadplegen. Mocht de noodsituatie zich op vrijdagmiddag voordoen, dan kunt u de vrouw aanraden om pas maandagochtend de misoprostol in te brengen om eventuele problemen in het weekend zo veel mogelijk te voorkomen.

De 4 tabletten misoprostol moeten diep vaginaal worden ingebracht (‘alsof u een tampon inbrengt’). Mocht de vrouw dit problematisch vinden, dan vormt sublinguale of buccale toediening een optie. In dat geval mag de vrouw pas na 30 minuten doorslikken. De bijsluitertekst van mifepriston vermeldt dat tijdens en gedurende 3 uur na toediening van prostaglandine (misoprostol) observatie in een medisch centrum is aangewezen. Hiervoor bestaat geen evidence.8 Ook abortusklinieken geven het middel mee naar huis, mits de vrouw zich thuis tot iemand kan wenden.

Pijn kunt u bestrijden met een NSAID, die de vrouw het beste een uur voor de inname van misoprostol kan innemen. Misoprostol (prostaglandine-analogen) en een NSAID (prostaglandine-antagonist) hebben wederzijds geen negatief effect op hun respectievelijke contractiele en pijnstillende werking.8

De mate van bloedverlies is niet te voorspellen, omdat de individuele verschillen groot zijn. De gemiddelde duur van bloedverlies is 2 weken. Leg de vrouw uit dat ze gedurende bloedverlies beter niet kan zwemmen en baden, geen tampons moet gebruiken en ook geen gemeenschap heeft. Benadruk dat een bloeding niet 100% garandeert dat een verdere zwangerschap wordt voorkomen. Ze zal na 3 weken altijd een zwangerschaps-test moeten doen. Het 2e consult sluit af met afspraken over wie de vrouw bij problemen wanneer kan bellen: de huisarts zelf of de huisartsenpost (zoals ook gynaecologen en abortusklinieken dat doen).

Huisartsenpost

Huisartsen hebben buiten kantooruren al langer een achterwachtfunctie voor abortusklinieken en gynaecologen. Vrouwen zullen echter bij klachten van hypermenorroe niet altijd vertellen dat ze medicatie gebruiken voor een zwangerschapsafbreking.

Bij bepaalde zeldzame symptomen moet de vrouw contact opnemen met de huisarts(enpost), ook ’s avonds en in het weekend: aanhoudende en toenemende hevige pijn ondanks adequate pijnstilling, of erg hevige bloeding; 2 volle maandverbanden per uur gedurende meer dan 2 uur; langer dan 4 uur koorts boven 38°C; buikpijn samengaand met geelgroene vaginale afscheiding. Bij heftig bloedverlies moet u handelen conform de NHG-Standaard Miskraam.

Derde consult: nazorg

Nodig de vrouw uit om 3 weken na verstrekking van de medicatie op het spreekuur te komen. Ten eerste moet een eventueel doorgaande zwangerschap worden uitgesloten. De vrouw kan dat zelf thuis of op de huisartsenpraktijk doen. Om te voorkomen dat in de urine nog een zeer laag HCG aantoonbaar is, is het aan te raden geen gevoelige zwangerschapstest te gebruiken, maar een test die vanaf 50 mIU/ml meet. Is deze test positief en zijn er verder geen klachten, dan kan de patiënte de test na een week herhalen. In andere gevallen dient een echo te worden gemaakt. Bij een onduidelijke echo kan een bèta-HCG-meting worden gedaan, die op daling kan worden gemonitord. Eventueel verwijst u de vrouw naar de gynaecoloog voor een curettage.

Bespreek hoe de vrouw in het licht van het eerdere falen anticonceptie wil vormgeven. De NHG-Standaard Anticonceptie is daarbij behulpzaam. Drie weken na de overtijdbehandeling kan een IUD worden ingebracht, elke andere vorm van anticonceptie mag eventueel eerder gestart worden.

Vraag de vrouw hoe ze de behandeling heeft ervaren. Het is heel normaal dat gevoelens van opluchting en tevredenheid worden afgewisseld door verdriet en schuld. Dit hoeft niet noodzakelijkerwijs te leiden tot blijvende gevoelens van spijt. Wees alert op risicofactoren bij vrouwen die al kwetsbaar waren voor de overtijdbehandeling en van wie bekend is dat deze daarna een verhoogde kans geven op psychische gevolgen: psychiatrische problematiek, psychische aandoeningen, moeilijke besluitvorming en een slechte partnerrelatie.14 Een overtijdbehandeling veroorzaakt geen nieuwe psychische stoornissen, maar kan bestaande problemen wel luxeren. Wanneer de vrouw problemen heeft met de verwerking van de abortus, kan ze zich eventueel tot Fiom (www.abortusverwerking.nl) of de poh-ggz wenden.

Kwaliteit van zorg

Een overtijdbehandeling is aanvullende zorg, wat wil zeggen dat deze niet verplicht is, maar wel in elke huisartsenpraktijk kan worden geboden. Voor een overtijdbehandeling zijn geen extra vaardigheden vereist, zoals bij het uitvoeren van spirometrie, het lezen van een ecg of inbrengen van een IUD. Vaardigheden kunt u verwerven via bijvoorbeeld een Toolkit van de NHG-Expertgroep Seksuele gezondheid.13 In [tabel 2] vindt u suggesties voor verdere informatie. Net zoals bij vele laagfrequente interventies in de huisartsenpraktijk (reanimatie, euthanasie, enzovoort) hebt u zelf de verantwoordelijkheid om te beoordelen of uw vaardigheden op peil blijven.

Mocht u een overtijdbehandeling niet kunnen of willen verlenen, dan mag de vrouw van u verwachten dat u adequaat verwijst.15 Zo nodig zou per hagro 1 huisarts deze zorg op zich kunnen nemen.

Conclusie

Reproductieve gezondheidszorg, waaronder ongewenste zwangerschap, is van oudsher een belangrijk domein in de huisartsgeneeskunde, omdat ze raakt aan alle kernwaarden van de huisartsgeneeskunde. De medicamenteuze overtijdbehandeling is een vorm van aanvullende zorg die u als huisarts veilig en effectief kunt uitvoeren. De consultvoering is niet anders dan anders, maar is wel intens omdat u een vrouw in een noodsituatie helpt. U zult extra inzet en betrokkenheid moeten tonen bij de besluitvorming van de vrouw, haar van goede informatie moeten voorzien en moeten zorgen voor een goed toegankelijke echodiagnostiek en medicatieverstrekking door de apotheek.