Paracetamol bij lagerugpijn

Context Pijnstilling wordt veel voorgeschreven voor lagerugpijn. Paracetamol is de eerste keus in diverse klinische richtlijnen. Deze aanbeveling is gebaseerd op (1) indirect bewijs, zoals onderzoeken bij patiënten met een ander soort pijn dan rugpijn, (2) consensus door de ontwikkelaars van de richtlijnen en (3) het veiligere profiel van paracetamol vergeleken met NSAID’s en opioïden. De effectiviteit van paracetamol voor lagerugpijn is nog onduidelijk.

Klinische vraag Wat is de effectiviteit en veiligheid van paracetamol voor aspecifieke lagerugpijn?

Conclusie auteurs De auteurs includeerden 3 RCT’s (1825 patiënten) waarin paracetamol werd vergeleken met placebo. Twee onderzoeken betroffen acute rugpijn, waarvan één niet meegenomen is in de analyse omdat er geen informatie was over de placebogroep. Het derde onderzoek betrof patiënten met chronische rugpijn.

De auteurs rapporteren dat er geen verschil is tussen paracetamol en placebo na één, twee, vier en twaalf weken bij acute lagerugpijn. Ook andere uitkomstmaten en bijwerkingen waren niet verschillend tussen de paracetamol- en placebogroep. Er werd ook geen verschil gevonden tussen paracetamol en placebo voor acute pijnreductie (eenmalige gift) bij chronische lagerugpijn.

De conclusie van de auteurs luidt dat er bewijs van hoge kwaliteit is voor het niet voorschrijven van paracetamol bij acute lagerugpijn. Voor chronische lagerugpijn doen de auteurs geen aanbevelingen, omdat het gevonden bewijs van lage kwaliteit is.

Beperkingen Meer dan 90% van de patiënten in deze review was afkomstig uit één onderzoek (Australische patiënten van middelbare leeftijd). De conclusies en aanbevelingen zijn volledig gebaseerd op dit onderzoek van overigens hoge methodologische kwaliteit. Beide andere, kleinere onderzoeken waren duidelijk van lagere methodologische kwaliteit; de auteurs baseerden hierop dan ook geen aanbevelingen.

Commentaar Deze Cochrane-review laat de resultaten zien van drie artikelen, waarvan één uitgesloten werd van de analyse. Hierdoor beperkte de analyse zich tot één groot onderzoek gericht op acute lagerugpijn en één klein en methodologisch minder goed onderzoek gericht op chronisch lagerugijn. Normaal gesproken wordt in een Cochrane-review bestaande informatie samengevoegd en heeft deze informatie samen meer waarde dan een resultaat uit één artikel. Helaas zijn er voor dit onderwerp zo weinig artikelen beschikbaar dat de conclusies in deze Cochrane-review zijn gebaseerd op slechts één artikel. De auteurs doen op basis van het artikel over acute lagerugpijn de uitspraak dat paracetamol niet zinnig is bij acute lagerugpijn en pleiten tegen het gebruik hiervan.

Dit lijkt een vrij ferme conclusie op basis van één hoogwaardig onderzoek, dat echter nog niet herhaald is in een andere patiëntenpopulatie. Hoewel de onderzoekspopulatie mogelijk vergelijkbaar is met onze Nederlandse populatie (Australische patiënten met een gemiddelde leeftijd rond 45 jaar, gerekruteerd door huisartsen en advertenties in de algemene bevolking), wil dat nog niet zeggen dat een tweede onderzoek deze resultaten zal bevestigen.

In de herziene NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn wordt bij acute pijn het accent gelegd op voorlichting en advies, met als doel het ondanks de rugpijn in beweging komen/blijven en zo veel mogelijk normaal te blijven functioneren.

Analgetica worden alleen aanbevolen ter ondersteuning van dit activerende beleid. Omdat ook voor andere analgetica de werkzaamheid bij aspecifieke lagerugpijn niet overtuigend is aangetoond, is er bij keuze voor een analgeticum geen reden om af te wijken van de aanbevelingen in de NHG-Standaard Pijn. Daarbij blijft paracetamol dan ook de eerste keus. Het is natuurlijk wel goed om patiënten voor te lichten over de te verwachten effecten.