Reanimatie van een preventietaak?

Schattingen en paradoxen

Vroeger stoelden de risicoschattingen op bevolkingsonderzoek in het plaatsje Framingham in de Verenigde Staten, maar tegenwoordig op recente Europese bevolkingsonderzoeken: de Score-risicofunctie. Hierbij hoort ook een ‘risicoschatting- en managementinstrument’ met de naam HeartScore (www.escardio.org/initiatives/prevention/HeartScore.htm). Preventie blijkt daarbij steeds duidelijker kansgeneeskunde. Maar de vraag is hoe goed een voorspelling is voor de specifieke patiënt die de huisarts ziet, en welk risico de moeite van behandeling waard is. Een verbetering die voor het individu weinig relevant is (bijvoorbeeld 0,2 mmol/l cholesteroldaling) heeft op volksgezondheidsniveau wél waarde: de preventieparadox.

Hulp bij gezamenlijke besluitvorming

Vanzelfsprekend willen dokters de patiënt graag betrekken bij de besluitvorming over de behandeling, rekening houdend met diens voorkeuren. Dit shared decision making veronderstelt een begrijpelijke vormgeving van de risicotabellen en calculators. Deze geven de patiënt inzicht in zijn risicofactoren en het effect van de behandeling daarvan. Hier ligt ook de beperking, want een risicoschatting is afhankelijk van de betrouwbaarheid van de schatting bij een populatie als geheel én van de mate waarin de patiënt aansluit bij het gemiddelde van de personen met dezelfde risicofactoren. In beide kunnen flinke marges zitten. De schatting van het effect van interventies is nog lastiger. Bijvoorbeeld, welke daling van de bloeddruk of het cholesterolgehalte zal worden bereikt, en wat is dan de winst? Ook de informatieoverdracht naar een patiënt is niet eenduidig. Moeten we statistische informatie geven of liever inhoudelijke? Valkuil bij het uitleggen van statistiek kan zijn dat we de patiënt te volledig willen informeren en deze aldus opzadelen met kennis waar we zelf nauwelijks de weg in weten. De uitdaging is zo eerlijk mogelijk te informeren zonder de patiënt te overvragen en zonder de illusie te geven dat we tot achter de komma diens risico en het effect van behandeling kunnen aangeven. Alleen dan heeft de patiënt de mogelijkheid werkelijk te kiezen. Op initiatief van de overheid worden hulpmiddelen ontwikkeld die ondersteunen bij beslissingsprocessen. In de nieuwe NHG-PraktijkWijzer ‘Cardiovasculair risicomanagement’ worden de mogelijkheden daarvan verder uitgewerkt.

Categoraal spreekuur

Het opstellen van een risicoprofiel kost tijd en de afweging van verschillende risicofactoren mogelijk nog meer. Dat vraagt om het opzetten van een categoraal spreekuur ‘cardiovasculair risicomanagement’ waarbij ondersteunend personeel kan worden ingeschakeld. Daartoe moet veel geregeld worden:

• het overdragen van taken en zorgen dat de praktijkondersteuner/praktijkverpleegkundige het spreekuur kan houden;
• het berekenen van de benodigde tijd voor het spreekuur;
• het communiceren van de nieuwe werkwijze naar patiënten;
• eventueel het maken van samenwerkingafspraken.

Veel huisartsen hebben al een spreekuur voor hypertensie en diabetes, hetgeen de organisatie zal vergemakkelijken.

Om hoeveel nieuwe patiënten gaat het?

Voor het opstellen van een risicoprofiel bij nieuwe patiënten gelden nu de volgende criteria:

• een bloeddruk =140/90 (maar nog geen antihypertensiva);
• een totaalcholesterol (TC) of TC/HDL-cholesterolratio =6,5 (nog geen statine);
• roken bij een man >50 jaar of een vrouw >60 jaar.

U komt deze patiënten op het spoor doordat klachten of omstandigheden aanleiding geven om naar het rookgedrag te informeren of de bloeddruk of het cholesterolgehalte te meten. Het is niet de bedoeling actief op zoek te gaan naar deze mensen. Het aantal personen dat inpotentie in aanmerking komt voor risicoprofilering is hoog.

• Gemiddeld heeft 19 procent van de praktijkpopulatie tussen de 40 en 80 jaar een nog onbehandelde verhoogde bloeddruk. In een normpraktijk komt dit neer op 210 mensen.
• In screeningsonderzoeken heeft tussen 22 en 28 procent van de onderzoekpopulaties een cholesterol >6,5 mmol/l. Ervan uitgaand dat deze percentages ook gelden voor de praktijkpopulatie ouder dan 40 jaar, komt dit neer op 250 tot 315 personen in een normpraktijk.
• In de totale volwassen bevolking rookt van de mannen tussen de 50 en 65 jaar 31 procent en boven de 65 jaar 16 procent. Van de vrouwen rookt tussen de 50 en 65 jaar 25 procent en boven de 65 jaar 15 procent. Omgerekend zal een normpraktijk ongeveer 91 rokende mannen boven de 50 jaar tellen en 52 rokende vrouwen boven de 60 jaar. Totaal dus 143 personen.

Uiteraard is er tussen deze groepen een forse overlap. Maar een dergelijk stuwmeer aan patiënten die in potentie in aanmerking komen voor risicoprofilering, vraagt om een gestructureerde aanpak die tijd en geld kost. In hoeverre zorgverzekeraars daaraan willen meewerken is de vraag en dat maakt de reanimatie van het preventieprogramma hart- en vaatziekten nog onderwerp van discussie.[LB]