Rectale chlamydia bij vrouwen onbekend en onbehandeld

Het aantal chlamydia-infecties in Nederland neemt nog steeds toe, terwijl meer mensen zich laten testen en meer mensen worden behandeld. Waarom krijgen we de chlamydia-epidemie niet onder controle? Wat is er mis met ons testbeleid?

Chlamydia trachomatis is de meest voorkomende soa in Nederland. Bij vrouwen kan een chlamydia-infectie ernstige complicaties teweegbrengen, waaronder infecties in het kleine bekken, buitenbaarmoederlijke zwangerschap en onvruchtbaarheid.1 In 2017 werd de diagnose 21.404 keer gesteld in de centra voor seksuele gezondheid, dat is 3% meer dan in 2016. Het percentage positieve tests onder mensen die op de soa-polikliniek gescreend worden op chlamydia is al jaren hoog, in de leeftijdsgroep 15 tot 19 jaar is dat zelfs bijna een kwart (23,3%).23 In de huisartsenpraktijk is het percentage positieve tests bij mannen en vrouwen samen 9,7 tot 14,7%.45 Van de vrouwen die adequaat zijn behandeld voor een chlamydia-infectie blijkt een aanzienlijk deel (17%) opnieuw positief bij een hertest binnen een jaar door de huisarts.6

Het lijkt onwaarschijnlijk dat herbesmetting door een partner de enige verklaring is voor dit hoge percentage reïnfecties. Een andere verklaring is zelfbesmetting. De auto-inoculatiehypothese houdt in dat de cervix steeds opnieuw geïnfecteerd raakt vanuit bijvoorbeeld een persisterende besmetting in het rectum. Als de bacterie zich inderdaad makkelijk verplaatst van vagina naar anus en omgekeerd, is de kans groot dat de gebruikelijke behandeling van een chlamydia-infectie tekortschiet.78 Als de auto-inoculatiehypothese klopt, zullen huisartsen hun testbeleid moeten herzien.

Suboptimale diagnostiek van chlamydia-infecties

Onzekere anamnese

De meeste chlamydia-infecties verlopen symptoomloos, met name bij vrouwen. Het diagnosticeren van een soa begint met een risico-inventarisatie aan de hand van de klachten, het aantal partners, de seksuele voorkeur, het land van herkomst en de gebruikte sekstechnieken. Daarna kan worden bepaald op welke ziekteverwekker moet worden getest en op welke locaties materiaal moet worden afgenomen. Een eerste probleem is dat de risico-inventarisatie veel onzekerheden bevat. Is de anamnese volledig? Geeft de patiënt eerlijk antwoord? Wat weet deze over het seksuele gedrag van zijn of haar (ex-)partners?

Een persisterende rectale chlamydia-infectie kan leiden tot genitale herbesmetting

Te weinig rectaal onderzoek

Een tweede probleem is dat huisartsen bijna nooit een rectale test uitvoeren, hoewel de NHG-Standaard Het soa-consult adviseert dat altijd te doen bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) en bij vrouwen die rectale klachten hebben of anale seks hebben gehad.910 Op soa-poliklinieken wordt rectaal materiaal afgenomen bij 14 tot 33% van de patiënten; daar ziet men dan ook relatief veel MSM, die standaard rectaal worden getest.411

Onze stellige indruk is dat huisartsen te weinig testen op rectale soa. Bij MSM nemen ze niet standaard rectaal materiaal af en bij vrouwen vragen ze heel vaak niet naar rectale klachten of anale seks. Waarschijnlijk vinden veel huisartsen het lastig om vragen te stellen over seksueel gedrag, en dan vooral over anale seks.

Inadequate indicatie voor rectaal testen bij vrouwen

Met een rectale test worden niet alle rectale chlamydia-besmettingen gevonden. In een onderzoek in Zuid-Limburg waarbij alle patiënten op de soa-polikliniek zowel genitaal als anaal werden getest, werd bij 71% van de vrouwen met cervicale chlamydia ook rectale chlamydia aangetroffen.12 Van de vrouwen met een rectale besmetting had 67% geen anale seks gehad en geen rectale klachten, dus geen indicatie voor een rectale test. De onderzoekers concludeerden dan ook dat extragenitaal testen niet zou moeten worden gestuurd door de seksuele anamnese of het klachtenpatroon.13 In onderzoeken op soa-poliklinieken in Afrika en Canada bleek dat 33% respectievelijk 75% van de vrouwen met genitale chlamydia ook rectale chlamydia had.1415 Ook hier vonden de onderzoekers geen relatie tussen de anamnese en de rectale chlamydia-besmetting. Uit de huisartsenpraktijk zijn ons geen onderzoeken bekend naar dit onderwerp.

Het lijkt er dus op dat het advies in de NHG-Standaard Het Soa-consult leidt tot het missen van rectale chlamydia-infecties. Als de rectale infectie niet optimaal bestreden kan worden met de standaard behandeling voor een genitale chlamydia-infectie (azitromycine 1000 mg ineens), kan de persisterende rectale infectie leiden tot genitale herbesmetting.11

Suboptimale behandeling van chlamydia-infecties

Een behandeling die is afgestemd op een genitale chlamydia-infectie is minder werkzaam bij een rectale besmetting. De richtlijnen adviseren voor een genitale chlamydia-infectie azitromycine 1000 mg ineens, voor een rectale chlamydia-infectie doxycycline 100 mg 2 dd gedurende een week.9 De meta-analyse waarop deze adviezen zijn gebaseerd, concludeerde dat de behandeling van rectale chlamydia met azitromycine bij 82,9% van de patiënten effectief is en de behandeling met doxycycline bij 99,6%.16 Bij genitale infecties waren beide middelen effectiever, namelijk 97% voor azitromycine en 100% voor doxycycline.17

De kwaliteit van het bewijs in deze meta-analyse was laag (alleen observationeel onderzoek) en het onderzoek was voornamelijk bij mannen gedaan. Bij vrouwen met rectale chlamydia is de effectiviteit van azitromycine en doxycycline niet rechtstreeks vergeleken. Ook moet worden opgemerkt dat de therapietrouw in deze onderzoeken maximaal was; men kan ervan uitgaan dat de therapietrouw bij een zevendaagse kuur lager zal zijn dan bij éénmalige inname van twee tabletten. Overigens zijn zowel azitromycine als doxycycline goedkope generieke middelen: een kuur van twee respectievelijk veertien tabletten kost € 0,64 tot € 1,26.

In een modelberekening, uitgaande van de gegevens uit de genoemde meta-analyse en een verondersteld percentage van 77% rectale co-besmettingen, bleek de kans op het rectaal persisteren van een chlamydia-infectie na een met azitromycine behandelde genitale infectie 18,1%.18 Auto-inoculatie biedt dus wel degelijk een verklaring waarom er zoveel genitale herinfecties worden gevonden na een behandeling volgens de richtlijnen.

Moeten we ons beleid herzien?

Het bovenstaande overziend kun je twee strategieën volgen: alle vrouwen met een indicatie voor een genitale soa-test ook rectaal testen of alle vrouwen met een bewezen genitale infectie doxycycline geven in plaats van azitromycine. Welke is het effectiefst?

In een modelberekening zijn de kansen op transmissie door anale seks en op transmissie via auto-inoculatie naast elkaar gezet.19 Ervan uitgaand dat de meeste rectale chlamydia-infecties zullen worden veroorzaakt door zelfbesmetting vanuit de vagina en niet door rectale seks, zou een standaard rectale test de prevalentie van chlamydia-infecties met 8,7% omlaag brengen. Doxycycline voorschrijven bij een bewezen genitale infectie zou minder effect hebben, omdat dan de rectale monobesmettingen (3,9% in de Zuid-Limburgse soa-polikliniek)12 worden gemist. Standaard doxycycline is wel veel goedkoper dan standaard rectaal testen.

Momenteel loopt FemCure, een onderzoek naar de rol van rectale chlamydia-infecties in de prevalentie van genitale chlamydia-infecties bij vrouwen.20 In de Academische Huisartsenpraktijk in Groningen loopt een onderzoek naar de aanwezigheid van rectale chlamydia bij vrouwen bij wie de huisarts een genitale chlamydia-test geïndiceerd acht. In afwachting van de resultaten van meer onderzoek is het te overwegen zowel vaginaal als rectaal te testen, zeker als het een recidief betreft. Dan mis je niets. Een alternatief is om de standaardbehandeling met een eenmalige dosis azitromycine te vervangen door doxycycline gedurende 1 week. Daarmee wordt dan ook een eventuele rectale chlamydia afdoende behandeld.