Sarcoïdose, een vaak miskende aandoening

Sarcoïdose is een tamelijk zeldzame auto-immuunaandoening, waarbij afweercellen zich ophopen tot granulomen. 1 Aanleg, bepaalde triggers zoals silica (een mineraal met kristallijne structuur, zit onder andere in zand, kwarts en kattenbakvulling) en pesticiden, maar ook stressvolle gebeurtenissen spelen een rol bij het ontstaan. Sarcoïdose is een multisysteemaandoening, de orgaanbetrokkenheid verschilt per ras. 2 Sarcoïdose kan optreden bij mensen van alle leeftijden, maar de piekprevalentie ligt bij 30–50 jaar met een tweede piek bij vrouwen na de menopauze. Bij jongvolwassenen is het na astma de tweede meest voorkomende longaandoening. Bij mensen met een donkere huid is het beloop vaak ernstiger. In Nederland heeft 10% van de sarcoïdosepatiënten een familielid met sarcoïdose. 3 De incidentie in Nederland is naar schatting 20 per 100.000 inwoners per jaar, de prevalentie is 400-450 per 100.000 inwoners. Gemiddeld zal een huisarts in de hele loopbaan ≤ 5 sarcoïdosepatiënten zien.

Klinische presentatie

Sarcoïdose heeft een zeer gevarieerde klinische presentatie, die meestal verband houdt met de lokalisatie van de granulomen. 1 , 4 , 5 Bij 90% van de patiënten zijn de longen en/of lymfeklieren bij het ziekteproces betrokken, wat overigens niet altijd tot klachten leidt. Betrokkenheid van hart, lever of nieren kan leiden tot ritmestoornissen, hepatitis of nierfalen. Granulomen in het centraal zenuwstelsel kunnen leiden tot allerlei klachten, zoals aangezichtsklachten of epilepsie en zelfs een dwarslesie. 6 Aantasting van spieren kan leiden tot spierkrachtverlies in de extremiteiten. Sarcoïdose in de huid heeft allerlei uitingsvormen; bijvoorbeeld erythema nodosum [figuur 1] of bobbeltjes in littekens en tatoeages. 7 , 8 Andere mogelijke gevolgen zijn hypercalciëmie, hypercalciurie en urinewegstenen, maar bijvoorbeeld ook oogbetrokkenheid, wat kan leiden tot uveïtis, staar, glaucoom of blindheid. Ook is er een verhoogd risico op osteoporose, door de sarcoïdose zelf of door de behandeling (steroïden).

Regelmatig heeft sarcoïdose een aspecifieke klinische presentatie, met bijvoorbeeld cognitieve stoornissen, gewichtsverlies en pijn. Moeheid is de meest gerapporteerde aspecifieke klacht. 1 , 4 Een deel van de pijnklachten en autonome disfuncties kan verklaard worden door dunnevezelneuropathie [figuur 2]. 4 , 9 Al met al is de impact op de kwaliteit van leven van zowel patiënten als hun partners groot. 10 , 11

Diagnostiek

Sarcoïdose is een diagnose per exclusionem. 1 , 12 Meestal meldt de patiënt zich met aspecifieke klachten, waaronder moeheid, en is een goede anamnese nodig om de samenhang van het klachtenpatroon te herkennen. Vooral als de patiënt langdurig meerdere klachten heeft, is het belangrijk bedacht te zijn op een onderliggende systeemaandoening. Daarbij kan het klachtenpatroon van bijvoorbeeld post-COVID-19-syndroom sterk op dat van sarcoïdose lijken. Het lichamelijk onderzoek bij een vermoeden van sarcoïdose is voornamelijk gericht op de huid; vermoeidheid kan gemeten worden met een korte online vragenlijst, de Fatigue Assessment Scale. 13 , 14

Afhankelijk van de anamnese en de klinische presentatie kan laboratoriumonderzoek worden aangevraagd om andere oorzaken van vermoeidheid uit te sluiten, zoals schildklierproblemen en anemie. Normale bloedwaarden sluiten sarcoïdose echter niet uit en andersom kan geen enkele laboratoriumbepaling de diagnose sarcoïdose met zekerheid bevestigen. 1 , 12 , 15 Laboratoriumbepalingen van angiotensineconverterend enzym (ACE) en serumoplosbare interleukine-2-receptor (sIL2R) worden vooral in de tweede lijn uitgevoerd.

Ook röntgenonderzoek zal niet altijd uitsluitsel bieden bij een vermoeden van sarcoïdose, want een thoraxfoto zonder afwijkingen sluit sarcoïdose niet uit. Acute manifestaties kunnen op de thoraxfoto wel zichtbaar zijn: vergrote mediastinale lymfeklieren in combinatie met artritis, erythema nodosum en koorts zijn min of meer klassieke manifestaties van het syndroom van Löfgren. Verder histologisch of cytologisch onderzoek is dan niet nodig. In andere gevallen wordt gestreefd naar histologische bevestiging. Granulomen komen niet alleen bij sarcoïdose voor. Ook bij vergrote lymfeklieren of een knobbeltje in de borst moet men bedacht zijn op de mogelijkheid van sarcoïdose; zeker als er dan ook sprake is van vermindering van de longfunctie en/of de inspanningstolerantie. Bij hartklachten, zoals hartritmestoornissen, is een ecg aan te raden. In de tweede lijn kunnen op een PET-scan de inflammatoire activiteit en de uitgebreidheid van orgaanaantasting, inclusief cardiale aantasting, worden vastgesteld, en eventuele cardiale en neurologische manifestaties met een MRI. 1

In de praktijk worden patiënten met onbegrepen vermoeidheid en een vermoeden van sarcoïdose in Nederland meestal verwezen naar de longarts. Bij dreigende orgaanschade kan dat, afhankelijk van de presentatie, een andere orgaanspecialist zijn, zoals een cardioloog of een oogarts. Het diagnostische traject dat daarop volgt, vanaf het vaststellen van de diagnose tot het bepalen van de uitgebreidheid van de aandoening, is vaak langdurig. Dat niet meteen vaststaat wat de patiënt heeft, kan tot problemen leiden bij een eventuele ziekmelding.

Behandeling

Sarcoïdose hoeft niet altijd medicamenteus te worden behandeld, ook niet wanneer er ziekteactiviteit is. Leefstijlinterventies zoals beweegprogramma’s, goede voeding en mindfulness, zijn vaak voldoende.1,16–19 Bij het syndroom van Löfgren kan volstaan worden met symptoombestrijding zolang er geen functionele stoornissen zijn. 1 , 20

Medicamenteuze behandeling in de tweede lijn is geïndiceerd bij orgaanschade, om ernstige of zelfs levensbedreigende complicaties te voorkomen. Absolute indicaties voor systemische therapie zijn schade aan de ogen, het centrale zenuwstelsel en het hart, en ook een sterk verminderde longfunctie. 1 , 20 Relatieve indicaties zijn bijvoorbeeld inspanningsgebonden kortademigheid, extreme moeheid of pijn als deze klachten de kwaliteit van leven onacceptabel aantasten. Het middel van eerste keus is nog steeds prednison, als immuunmodulerend middel. Als corticosteroïden onvoldoende resultaat hebben, als langdurige behandeling noodzakelijk is of bij een contra-indicatie voor corticosteroïden, zoals overgewicht, stapt men meestal over op methotrexaat in combinatie met foliumzuur. In Nederland loopt momenteel een onderzoek naar het vervangen van prednison als eerste keus door methotrexaat vanwege het gunstigere bijwerkingenprofiel. 22 Als derde optie, wanneer methotrexaat onvoldoende resultaat heeft, kunnen TNF-alfaremmers zoals infliximab en adalimumab of biosimilars worden ingezet. 1 , 20

Beloop

Het ziekteverloop is moeilijk te voorspellen. Periodes waarin de patiënt zich relatief goed voelt, worden afgewisseld met periodes waarin de klachten toenemen. 23 Sarcoïdose met een acuut begin heeft over het algemeen een gunstig beloop: 70% van de patiënten is na 2–3 jaar hersteld, al dan niet met behulp van medicatie, bij 25% wordt de ziekte chronisch en de mortaliteit is 5%. Algemene klachten, in het bijzonder de moeheid, kunnen langdurig aanhouden, ook als alle meetbare afwijkingen zijn verdwenen. Dit heeft enorme invloed op de kwaliteit van leven. Ook bijwerkingen van de gebruikte geneesmiddelen leiden nogal eens tot comorbiditeit. 23

Aangezien sarcoïdose vooral voorkomt bij jonge mensen, zorgt de ziekte nogal eens voor problemen met het werk of de werkgever. Zo’n 30% van de patiënten moet noodgedwongen minder gaan werken door vermoeidheid. 24 , 25 Aangezien de longfunctie vaak normaal blijft, beschouwen bedrijfs- en verzekeringsartsen sarcoïdosepatiënten regelmatig ten onrechte als arbeidsgeschikt. Bij het beoordelen van de arbeidsgeschiktheid moeten niet alleen de longfunctie, maar ook moeheid, verminderde inspanningstolerantie en concentratieproblemen meegewogen worden. 1 , 25

Beschouwing

Onze casussen illustreren de verschillen in klinische presentatie en aangedane organen bij sarcoïdose.

De weinig specifieke presentatie en de relatieve onbekendheid in de huisartsenpraktijk maken sarcoïdose tot een aandoening waar je als huisarts niet direct aan zult denken. 26 Meestal levert een eerste oriënterend onderzoek niets specifieks op en verdwaalt de diagnostiek daarna snel naar alternatieve verklaringen zoals ‘stressgerelateerde problematiek’ of ‘overgang’. In een Nederlands onderzoek varieerde de doctor’s delay van 3 maanden tot meer dan 10 jaar. 3

Nederland beschikt over een aantal tertiaire expertisecentra voor sarcoïdosepatiënten met complexe problematiek. Deze tertiaire centra hebben regionale satellieten in het land, zodat huisartsen in eerste instantie kunnen verwijzen naar het lokale ziekenhuis, waar beoordeeld kan worden of een expertisecentrum ingeschakeld moet worden. 27

Het herstelproces begint voor patiënten met het leren accepteren dat ze bepaalde dingen (voorlopig) niet kunnen. Dan maakt het een groot verschil als ze kunnen rekenen op begrip en steun uit hun directe omgeving, inclusief de werkgever. Sarcoïdosepatiënten worstelen regelmatig met die erkenning. Het goed informeren van patiënten, naasten, werkgevers en keuringsartsen kan sterk bijdragen aan het herstel, aangepast aan de beperkte mogelijkheden.

Conclusie

Sarcoïdose is een multisysteemaandoening. Voor de huisarts begint de diagnose bij eraan denken: goed luisteren, een uitvoerige anamnese en bij een niet-pluisgevoel verwijzen naar de longarts. Wanneer de ziekte een chronisch beloop krijgt, is het goed op de hoogte te zijn van het grillige karakter van de klinische presentatie. In Nederland voert de longarts de regie over diagnostiek en behandeling.