Screening op diabetische retinopathie met behulp van tweeveldenfundusfotografie: effectief en goedkoop

Inleiding

Het aantal diabetespatiënten in Nederland groeit; naar schatting zijn het er momenteel bijna 350.000 (bron CBS). Zowel mensen met diabetes type 1 als met type 2 lopen een risico op oogproblemen, met name diabetische retinopathie (DRP). DRP is in beginsel een progressieve aandoening van de microvasculatuur van de retina en behoort tot de belangrijkste complicaties van diabetes mellitus. De beginstadia van DRP veroorzaken geen klachten. De gevorderde stadia van DRP geven een afname van het gezichtsvermogen. Ondanks recente vooruitgang in de behandeling is het visusverlies meestal irreversibel. 1 De eerst aangewezen behandeling van DRP is fotolasercoagulatie van de retina. Deze zeer (kosten)effectieve behandeling kan in veel gevallen de progressie van DRP tot stilstand brengen en visusdaling voorkomen. 2 Lasercoagulatie is het meest effectief als die wordt uitgevoerd voordat visusdaling optreedt. 3 Daarom wordt aanbevolen alle diabetespatiënten een- tot tweejaarlijks te onderzoeken op de aanwezigheid van retinopathie. 4 Een aanzienlijk deel (30-50%) van de diabetespatiënten wordt niet regelmatig gescreend op DRP. 5 De meeste slechtziendheid door DRP had voorkomen kunnen worden door vroegtijdige opsporing en behandeling van de retinopathie. 6

De screening van diabetespatiënten door oogspiegelen is in Nederland tot nu toe voornamelijk een taak van de oogartsen geweest. Deze screening legt een steeds groter beslag op de tijd van de oogartsen, terwijl ook de behandelende huisarts of internist de screening zou kunnen doen. Het blijkt echter dat de techniek van het oogspiegelen voor huisartsen en internisten te lastig is om DRP met voldoende betrouwbaarheid te kunnen diagnosticeren. 7, 8 Fundusfotografie is een methode die zich goed leent voor toepassing in de eerste lijn. 9 De retina wordt gefotografeerd en de foto's worden beoordeeld door een deskundige, meestal een oogarts. Daarnaast wordt meestal de visus bepaald. Oedeem van de macula kan op niet-stereoscopische fundusfoto's moeilijk te zien zijn. Om deze uiting van DRP, die behandeling behoeft, toch op te sporen wordt vaak de visus van de patiënt bepaald. In meerdere onderzoeken is aangetoond dat deze methode van screening betrouwbaar is. 10 , 11 , 12 Toch is er in Nederland nog veel discussie over de bruikbaarheid en de kosten. Fundusfotografie wordt momenteel al gebruikt in diverse huisartsenlaboratoria, onder andere in Groningen. Wij onderzochten de bruikbaarheid van tweeveldenfundusfotografie gebruikmakend van de bestaande funduscamera's en infrastructuur. Onze onderzoeksvragen waren:

• Wat is de sensitiviteit en specificiteit van fundusfotografie in vergelijking met het oogspiegelonderzoek door een ervaren oogarts?
• Wat is de effectiviteit van de visusmeting voor de detectie van macula-oedeem?
• Wat zijn de direct medische kosten van fundoscopie en fundusfotografie in het Academisch Ziekenhuis Groningen en het Huisartsenlaboratorium?

Methoden

Patiënten

Patiënten in het onderzoek waren afkomstig van het diabetesspreekuur van de afdeling oogheelkunde van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) en van het Huisartsenlaboratorium (HAL). Insluitingscriterium was ten minste 5 jaar bestaande diabetes mellitus type 1 of type 2 ongeacht de tijd sinds het stellen van de diagnose. De diagnose diabetes mellitus was gesteld door de verwijzende huisarts of internist. Patiënten op het diabetesspreekuur van de oogarts werden geïncludeerd als ze diabetes type 1 of type 2 hadden en minder dan 20 microaneurysmata en/of bloedinkjes in beide ogen bij een eventueel vorig bezoek. In het Huisartsenlaboratorium werden de patiënten opeenvolgend geïncludeerd, omdat ze allen aan de insluitingscriteria voldeden. Deze criteria waren in Groningen ook buiten de onderzoeksperiode al voorwaarde voor screening.

Oogheelkundig onderzoek

De visus werd gemeten aan beide ogen met behulp van een visuskaart volgens Snellen. In het diabetesspreekuur werd de visus gemeten na optimale refractie; in het huisartsenlaboratorium werd de refractie gebruikt die de patiënt normaal droeg in combinatie met een stenopeïsche opening. Als referentiestandaard werd de graad DRP bepaald met behulp van de indirecte oogspiegel en met biomicroscopie na farmacologische verwijding van de pupil. Bij dit laatste onderzoek kan de retina met behulp van een spleetlamp en een vergrotende lens in detail bekeken worden en kan ook diepte gezien worden. Dit onderzoek werd uitgevoerd door een oogarts. Deze oogarts had de beschikking over het dossier van de patiënt en kende dus de resultaten van eerdere onderzoeken. In het HAL was dit steeds dezelfde oogarts (CS); in het AZG waren acht oogartsen betrokken bij het onderzoek.

Fundusfotografie

Vervolgens werden tijdens hetzelfde bezoek van elk oog twee niet-stereoscopische 45º-fundusfoto's gemaakt in mydriasis: één met de fovea midden op de foto en één nasaal veld, met een papildiameter aan de temporale rand van de foto ( figuur). De foto's werden gemaakt door een oogheelkundige fotograaf of een doktersassistente. Deze assistente had een training van een week gehad. We gebruikten een Canon CF UV funduscamera met een Ektachrome professional 64 (Kodak) film.

Gradering

De foto's werden op een later tijdstip beoordeeld door een oogarts/retinaspecialist (CS) die geen voorkennis had van de patiënt en de resultaten van het onderzoek door de oogarts. De retinopathie werd geclassificeerd volgens de indeling in tabel 1. De graad DRP van het meest aangedane oog was bepalend voor de classificatie. Visusbedreigende retinopathie werd beschouwd als reden voor verwijzing naar een oogarts. Ook als de foto's van een of beide ogen van onvoldoende kwaliteit waren voor beoordeling of als onvoldoende oppervlakte van de retina was afgebeeld was er reden voor verwijzing naar een oogarts.

Kosten

Het onderzoek naar de kosten werd uitgevoerd vanuit het perspectief van de gezondheidszorg, waarbij alleen de kosten en effecten op de korte termijn werden meegenomen. Waar mogelijk hebben we werkelijke, direct medische kosten berekend op basis van het prijspeil van 1999. Wanneer patiënten vanwege onduidelijke fundusfoto's of visusbedreigende retinopathie een extra fundoscopie bij de oogarts moesten ondergaan, werden deze kosten toegerekend aan de fundusfotogafie ( intention-to-treat-principe). 13

Resultaten

Fundusfotografie

Er werden in drie jaar tijd (1998-2000) 469 diabetespatiënten in het onderzoek opgenomen, 311 met diabetes type 2 en 158 met type 1. Tabel 2 toont de resultaten. De foto's van 6 (1,3%) van de patiënten waren niet allemaal te beoordelen wegens te slechte kwaliteit, meestal op basis van troebeling van de media van het oog. Bij het beoordelen van de fundusfoto's hadden meer mensen DRP (29%) dan bij fundoscopie (24%). Er waren 6 personen met foto's die van te slechte kwaliteit waren voor beoordeling en 23 met visusbedreigende DRP op de foto's ( tabel 2). Deze patiënten werden volgens het protocol verwezen naar een oogarts. Het ging hierbij om 6,2% van de patiënten (8,9% van de type-1- en 4,8% van de type-2-diabetespatiënten).

De prevalentie van visusbedreigende retinopathie bij fundoscopie was 4,5% en bij beoordeling van de fundusfoto's 4,9%. De sensitiviteit voor de opsporing van retinopathie in het algemeen en van visusbedreigende retinopathie op de fundusfoto's is weergegeven in tabel 3. De sensitiviteit van de beoordeling van visusbedreigende DRP op de fundusfoto's is zeer hoog. Wat opvalt in de tabel zijn de relatief lage specificiteit voor de detectie van elke vorm van DRP bij de type-1-diabetespatiënten. Ook de positief voorspellende waarden zijn relatief laag.

Macula-oedeem

Bij 120 (26%) van de patiënten was de visus aan een of beide ogen lager dan 0,8. Bij 9 van hen werd macula-oedeem geconstateerd bij fundoscopie. De positief voorspellende waarde van de visusmeting voor het opsporen van macula-oedeem was daarmee slechts 7,5%. Ook bij een lagere grenswaarde voor de minimale visus verbeterde de voorspellende waarde niet. Bij de overige patiënten waren er andere verklaringen voor de subnormale visus, zoals cataract, maculadegeneratie, glaucoom of amblyopie. Alle patiënten met retina-oedeem bij fundoscopie bleken bij beoordeling van de fundusfoto's ingedeeld bij de categorie visusbedreigende retinopathie, zodat de visusmeting, die in combinatie met de fundusfotografie werd verricht, niet nodig was geweest voor het opsporen van macula-oedeem.

Kosten

In het AZG waren de direct medische kosten (kostprijs) van fundoscopie € 57,50 en van de fundusfotografie € 68. Fundusfotografie in het Huisartsenlaboratorium Groningen kostte € 29. Wanneer in de kosten wordt meegenomen dat 6,2% van de patiënten die door middel van fundusfotografie zijn gescreend nog een extra fundoscopie door een oogarts behoeft, kostte fundusfotografie in het AZG € 71,50 en hetzelfde onderzoek in het HAL € 32,50.

Beschouwing

Tweeveldenfundusfotografie blijkt een zeer gevoelige methode te zijn van screening op DRP. Vaak wordt als minimumvereiste voor de sensitiviteit voor screeningsmethoden 80% aangehouden. 14 Voor de populatie in dit onderzoek was de sensitiviteit zelfs 95%. Op de fundusfoto's hadden meer mensen retinopathie dan bij fundoscopie. Hierin ligt de verklaring voor de lage specificiteit en positief voorspellende waarde ( tabel 3) voor elke vorm van retinopathie: kleine afwijkingen worden op foto's eerder gezien dan bij fundoscopie. Wij kunnen op basis van onze resultaten niet concluderen dat fundusfotografie een gevoeliger screeningsmethode is dan fundoscopie door de oogarts, aangezien wij het onderzoek door de oogarts als standaard hebben gebruikt. Uit andere onderzoeken blijkt dit echter wel: Hutchinson et al. vergeleken in een meta-analyse de effectiviteit van verschillende methoden van screening op DRP. 15 Fundusfotografie (3 velden per oog) bleek hierin een voldoende sensitiviteit te halen, beter nog dan fundoscopie, zelfs als de fundoscopie werd uitgevoerd door een oogarts. De onderzoekers konden deze conclusie trekken omdat een nog gevoeliger ‘gouden’ standaard, namelijk zevenveldenstereofotografie werd gebruikt. Hierbij worden van elk oog zeven 30°-stereofundusfoto's gemaakt. Deze methode is echter ongeschikt voor screening en daarom hebben wij gekozen de nu in Nederland gebruikelijke methode van screening als standaard te gebruiken namelijk oogspiegelen door een oogarts.

Hutchinson et al. vonden de goede resultaten van fundusfotografie alleen als die was uitgevoerd na mydriasis. Ook wij hebben gebruikgemaakt van een camera geschikt voor het maken van fundusfoto's door een verwijde pupilopening. Voor patiënten met troebelingen van de media is fundusfotografie minder geschikt. Maar bij het gebruik van pupilverwijdende oogdruppels is de methode meestal toch bruikbaar. Ook is de sensitiviteit voor het diagnosticeren van DRP dan hoger. In dit onderzoek was de kans op een te slechte kwaliteit van de foto's bij de type-2-diabetespatiënten wat groter dan bij type-1-diabetespatiënten; cataract en andere troebelingen van de media van het oog kwamen wat vaker voor. Het percentage onbruikbare foto's was echter ook in deze groep patiënten nog geen 2%.

Een vaak genoemd bezwaar tegen niet-stereofundusfotografie als methode van screening op DRP is dat macula-oedeem gemist zou kunnen worden. Dit geldt overigens ook voor directe fundoscopie, waarbij eveneens geen verschillen in dikte van de retina ter plaatse van de fovea kunnen worden gezien. Om deze reden wordt meestal de visus gemeten naast het maken van fundusfoto's: een verlaagde visus is immers een symptoom van macula-oedeem. Voor de maximaal haalbare visus is echter vaak refractie nodig en daarvoor zijn in de huisartspraktijk meestal geen mogelijkheden en ontbreekt de tijd. Ook levert de visusmeting veel vals-positieve resultaten op. De visus kan verlaagd zijn door andere oorzaken dan DRP. Deze lage voorspellende waarde vonden we ook in ons onderzoek. Ivers et al. onderzochten of het meten van de visus een goede screening op DRP zou kunnen zijn, maar ook zij vonden geen grenswaarde waarbij zowel sensitiviteit als specificiteit hoger waren dan 60%. 16 Vooral bij de oudere patiënten komen cataract en maculadegeneratie vaak voor en detectie hiervan is niet het doel van de screening. Om de kans op het missen van macula-oedeem zo klein mogelijk te maken kozen wij voor een andere oplossing, namelijk het begrip visusbedreigende retinopathie ruim nemen. Moss et al. toonden namelijk aan dat 98% van de patiënten met een verminderde visus (<0,7) door macula-oedeem een exsudaat in ten minste één oog hebben. 17 Deze exsudaten zijn op fundusfoto's goed te zien. Bresnick et al. bevestigden dit. 18 Uit de grote database van de ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, een onderzoek naar de effecten van vroegtijdige strikte metabole regulatie van diabetes mellitus op latere complicaties) had 94% van de patiënten met macula-oedeem een hard exsudaat binnen één papildiameter van de fovea. In ons onderzoek hadden alle patiënten met macula-oedeem ook een of meer exsudaten in de achterpool. Dus als alle patiënten met een hard exsudaat in een of beide ogen naar een oogarts worden verwezen, lijkt het meten van de visus bij de screening overbodig te zijn. Naast de bovengenoemde klinische aspecten spelen ook de kosten een belangrijke rol. Momenteel wordt slechts de helft van alle diabetespatiënten regelmatig gescreend op DRP. Screenen met behulp van fundusfotografie maakt het wat betreft de capaciteit mogelijk meer patiënten te bereiken. Deze uitbreiding van de capaciteit brengt in de meeste gevallen extra kosten met zich mee in de screeningsfase. Naar verwachting zullen de besparingen die gedaan worden door vroegtijdige behandeling, zowel in geld uitgedrukt als in vermindering van invaliditeit, echter ruimschoots tegen deze extra kosten opwegen. Bij het bepalen van de direct medische kosten zijn we uitgegaan van de huidige bezettingsgraad van apparatuur en ruimte. Zou in de toekomst meer gebruikgemaakt worden van deze apparatuur, dan zouden de direct medische kosten per onderzoek nog kunnen dalen.

Conclusie

Dit onderzoek toont aan dat screening op DRP met behulp van tweeveldenfundusfotografie een gevoelige methode van screening op DRP is die het aantal oogartsconsulten fors kan verminderen. Fundusfotografie is zelfs gevoeliger dan fundoscopie door een ervaren oogarts. Het bepalen van de visus in combinatie met fundusfotografie levert geen extra informatie op voor het ontdekken van macula-oedeem en is daarom overbodig. Voorselectie met fundusfotografie kan het aantal diabetesconsulten bij de oogarts aanzienlijk doen dalen. Fundusfotografie in het huisartsenlaboratorium is de meest voordelige methode.