Selectie voor griepvaccinatie, dat moet toch makkelijker kunnen

Het is weer tijd om de uitnodigingen voor de griepvaccinatie te versturen. In de preventiemodule van uw huisartsinformatiesysteem (HIS) geeft u aan dat u de geadresseerden van vorig jaar wilt overnemen, maar alsnog komen er tientallen nieuwe ‘te beoordelen’ patiënten op de lijst. Op de lijst staat alleen een ICPC-code, dus u moet elk dossier openen om de patiënt te beoordelen. Dat moet toch makkelijker kunnen? Jazeker! Een expertpanel van het NHG en het RIVM heeft kritisch gekeken naar de huidige selectie voor griepvaccinatie en naar methoden om de opbrengst en efficiëntie daarvan te optimaliseren. Het panel heeft de indicatiestelling herzien, de beoordeling vereenvoudigd en het aantal ICPC-codes met ‘mogelijke indicatie’ teruggebracht van 62 naar 23.

Sinds de invoering van het Nationale Programma Grieppreventie in 1996 selecteren huisartsen in hun HIS jaarlijks de patiënten die in aanmerking komen voor de griepvaccinatie. Dit gebeurt op basis van leeftijd, bepaalde ziekten en aandoeningen (ICPC-codes of geregistreerde behandelingen) en gebruik van immunosuppressiva. Het grootste deel van de doelgroep komt in aanmerking op basis van leeftijd (≥ 60 jaar), ongeveer 20-25% bestaat uit patiënten van 0-59 jaar met een medische indicatie.1 De Gezondheidsraad adviseert welke doelgroepen in aanmerking komen voor griepvaccinatie [tabel 1].2 Het NHG vertaalt dit advies naar selectiecriteria voor de griepvaccinatie. Het advies is soms specifieker en soms algemener dan de selectiemogelijkheden in het HIS. In het verleden koos het NHG ervoor om breed te selecteren (weinig foutnegatieven). Huisartsen werd gevraagd patiënten met een mogelijke indicatie handmatig te beoordelen. Dit was een onrealistische verwachting, want het ging om 62 van de 104 ICPC-codes.3

Deze selectieprocedure is herzien naar aanleiding van het nieuwe advies van de Gezondheidsraad, dat uitkwam in 2021. Het panel heeft de meeste nieuwe doelgroepen aan de procedure toegevoegd (voor gezonde zwangere vrouwen wordt nog gezocht naar een geschikt werkproces) en gekeken hoe de bestaande procedure geoptimaliseerd kan worden, met als uitgangspunt de juiste groepen uitnodigen met zo min mogelijk handwerk voor de huisarts. Ook het proces van beoordelen is vereenvoudigd. In deze nascholing laten we zien hoe de herziening verlopen is en geven we aanbevelingen voor de griepvaccinatiecampagne van 2022. Dit begint met een goede voorselectie, zodat u weet hoeveel vaccins u in juni wilt bestellen [infographic].

Infographic | Indicaties en vaccinatiestatus van patiënten van 0-59 jaar in de Monitor griepvaccinatie1

Waarop moet worden beoordeeld?

Er zijn 2 categorieën van ‘mogelijke indicaties’ [tabel 2]:

• een ‘ICPC-verzamelcode’ waaronder een scala aan aandoeningen valt die gedeeltelijk wel en gedeeltelijk geen indicatie zijn;

• een aanvullend criterium dat bepaalt of er een indicatie is.

Betere selectie en minder handwerk

Op basis van ICPC-code: volume versus opbrengst

Om te beoordelen of handmatige selectie noodzakelijk is, keek het expertpanel naar het volume (de prevalentie) van bepaalde ICPC-codes en naar de opbrengst per code: het percentage patiënten dat een indicatie had voor de griepvaccinatie. Bij een zeer hoge opbrengst (grofweg > 90%) beschouwden we de betreffende code als een ‘zekere indicatie’, waarbinnen eventuele foutpositieven acceptabel zijn. Als vrijwel iedereen met een bepaalde ICPC-code een indicatie heeft voor griepvaccinatie, mag iedereen met deze code uitgenodigd worden.

Bij codes met een zeer lage opbrengst (< 0,1-0,01%) keken we naar het volume. Als ook het volume laag is, is de aandoening zeer zeldzaam en wordt er niet actief op geselecteerd. Als het volume hoog is, is het aantal patiënten wel aanzienlijk, maar is de ICPC-code niet de juiste manier om deze groep in beeld te krijgen [tabel 3].

Op basis van het medicatieoverzicht

Patiënten die immunosuppressiva gebruiken, hebben een ‘zekere indicatie’ voor griepvaccinatie en worden automatisch geselecteerd op basis van het Actueel Medicatie Overzicht (AMO).26 Desondanks moeten patiënten met bepaalde aandoeningen (ICPC-codes) worden beoordeeld op relevant medicatiegebruik. De belangrijkste oorzaak van deze tegenstrijdigheid ligt in de problemen rondom het AMO. Selectie op basis van medicatie is alleen mogelijk als het betreffende middel voorkomt op de medicatielijst van de patiënt in het HIS. Medicatie die in het ziekenhuis wordt toegediend komt niet in het AMO. Het gaat dan voornamelijk om intraveneuze middelen (chemotherapie, immunotherapie, biologicals) die in dagbehandeling gegeven worden.

Immunosuppressiva

Het expertpanel adviseert patiëntengroepen die vaak immunosuppressiva gebruiken een ‘zekere indicatie’ te geven op basis van hun ICPC-code. Deze patiënten hoeven niet handmatig beoordeeld te worden.

Het panel heeft gekeken of beoordeling op medicatiegebruik noodzakelijk is bij verschillende auto-immuunziekten. Dat hangt af van 2 factoren: welk percentage gebruikt immunosuppressiva en is het AMO (naar verwachting) compleet? [Tabel 4] geeft voorbeelden.

Corticosteroïden

Een ander probleem is het selecteren van patiënten die langdurig predniso(lo)n gebruiken. Corticosteroïden zijn niet opgenomen in de lijst met weerstandsverlagende medicatie, omdat klinisch relevante immuunsuppressie alleen optreedt in de volgende situaties:

• gebruik ≥ 20 mg per dag

• gebruik ≥ 14 dagen

• cumulatief gebruik > 700 mg24

Het is alleen mogelijk te selecteren op gebruik van predniso(lo)n, niet op dosis of duur, en dat zou te veel foutpositieven geven (bijvoorbeeld ook alle stootkuren voor jicht). Het NHG zoekt samen met de KNMP naar een oplossing voor dit probleem; vooralsnog blijft handmatige beoordeling nodig bij ICPC-codes waarbij geregeld langdurig corticosteroïden worden voorgeschreven.

Beschouwing

Situatie nu

Met de genoemde aanpassingen van de beslisregels heeft het expertpanel het aantal ICPC-codes met ‘mogelijke indicatie’ voor een griepvaccinatie weten terug te brengen van 62 naar 23, inclusief de meeste nieuwe doelgroepen die de Gezondheidsraad heeft gedefinieerd. Daardoor zullen er op de lijst ‘te beoordelen’ aanzienlijk minder patiënten verschijnen. Een nog te publiceren overzicht van de beoordelingscriteria per aandoening zal het beoordelen vergemakkelijken. De nieuwe ICT-specificaties bevatten adviezen aan HIS-leveranciers hoe zij de beoordeling gebruiksvriendelijker kunnen inrichten, bijvoorbeeld door niet alleen de ICPC-code, maar ook de episodenaam weer te geven. Een uitgebreide episodenaam zoals ‘Nierinsufficiëntie eGFR 42 mei 2021’ kan voorkomen dat het dossier geopend moet worden om het te kunnen beoordelen.

Toekomst

Op termijn wil het panel toe naar nog minder handwerk. Er zijn verschillende ideeën, waarvan de haalbaarheid moet worden bekeken met de HIS-leveranciers.

• Tweestapsselectie: bij enkele ICPC-codes is het al dan niet gebruiken van medicatie een graadmeter voor de ernst van de aandoening (bijvoorbeeld astma). Het zou helpen als het HIS bij deze codes (R96 astma) automatisch ook het medicatiegebruik zou controleren (ICS of LABA) en alleen patiënten met relevant medicatiegebruik zou includeren.

• Een label ‘chronisch’ of ‘tijdelijk’: voor sommige ICPC-codes (bijvoorbeeld aangeboren hartafwijking) geldt een eenmaal gemaakte beoordeling levenslang en hoeft die niet jaarlijks terug te komen. Voor andere ICPC-codes (bijvoorbeeld predniso(lo)ngebruik bij L99.12 polymyalgia rheumatica) is de beoordeling tijdelijk geldig en is het wel handig als de patiënt jaarlijks op de controlelijst verschijnt.

• Diagnostische bepalingen als alternatieve selectiemethode. Het panel heeft HIS-leveranciers al geadviseerd om voor patiënten met een BMI > 40 selectie in te bouwen op basis van deze diagnostische bepaling. Op termijn kan zoiets wellicht ook bij patiënten met chronische nierschade, al is dit lastiger aangezien voor de nierfunctie veel verschillende diagnostische bepalingen gebruikt worden (voor de eGFR bijvoorbeeld CKD-EPI, MDRD en Cockcroft).

Aanbevelingen

De populatie in uw praktijk die in aanmerking komt voor de griepvaccinatie zal dit jaar afwijken van voorgaande jaren. De Gezondheidsraad heeft doelgroepen toegevoegd en de selectiecriteria zijn aangepast. Daarom is het aan te bevelen dat u de selectie van vorig jaar niet overneemt en in mei al een voorselectie doet. Zo weet u hoeveel vaccins u wilt bestellen op 1 juni, wanneer de bestelapplicatie van de Stichting Nationaal Programma Grieppreventie (SNPG) opengaat.

Ook is het aan te bevelen iets ruimer te bestellen. Informatie hierover volgt via SNPG. U zult in uw HIS bijvoorbeeld niet elke patiënt met een BMI > 40 zonder comorbiditeit geregistreerd hebben, of elke patiënt met een cochleair implantaat. Deze mensen kunnen zich bij de praktijk melden met een verzoek voor griepvaccinatie wanneer ze merken dat ze geen uitnodiging gekregen hebben. Er wordt nog gezocht naar een haalbare procedure voor gezonde zwangeren. Als dit proces in najaar 2022 nog niet is ingeregeld, kunnen ook zij zich bij de huisarts melden met een verzoek voor griepvaccinatie.

Dankwoord

De auteurs danken alle deelnemers aan het expertpanel. De kerngroep bestond uit Margot Carpay (RIVM, CvB), Eva van der Want (RIVM, CvB), Paul Salters (RIVM, LCI), Nynke Rots (RIVM, IIV). De medisch specialisten die meedachten, waren Josje Altenburg (Amsterdam UMC, longarts), Anneke Bech (Rijnstate, nefroloog), Anke Bruns (UMCU, internist-infectioloog/hematoloog), Herma Fidder (UMCU, MDL-arts), Marloes Heijstek (UMCU, reumatoloog), Martin Hemels (Rijnstate, cardioloog), Gerjanne Vlasveld (AVG-arts) en Joanne Wildenbeest (UMCU, kinderarts).

RR = relatief risico; OR = oddsratio; LABA = langwerkend bèta-2-sympathicomimeticum; ICS = inhalatiecorticosteroïd; HR = hazardratio; BMI = body-mass index; 95%-BI = -95%-betrouwbaarheidsinterval.Bron: Gezondheidsraad 2021.22223