Slaapklachten

Van klacht naar probleem

Slaapklachten zijn een veelvoorkomend probleem; in Nederland heeft een derde van alle volwassenen problemen met de slaap.1 Slechts een klein deel raadpleegt hiervoor zijn arts. Slapeloosheid (insomnia) is de klacht over subjectief slaaptekort in combinatie met klachten over het functioneren overdag, zoals moeheid, slaperigheid, prikkelbaarheid, verminderde concentratie en prestatie. Onderscheid wordt gemaakt tussen kortdurende en langdurende slapeloosheid, waarbij de grens bij drie weken ligt. In beide gevallen moeten er minstens twee nachten per week slaapklachten zijn.2 De klacht ‘slapeloosheid’ kan voor de patiënt verschillende betekenissen hebben: te lang wakker liggen alvorens (opnieuw) in te slapen, te vaak wakker worden, te vroeg wakker worden, niet voldoende uitgerust zijn of gewoon het gevoel te hebben ‘Ik heb niet lekker geslapen’. De belangrijkste sociaal-economische gevolgen van slapeloosheid worden bepaald door de consequenties overdag zoals vermoeidheid, gebrek aan energie, concentratieproblemen en irritatie, waardoor een verminderde productiviteit optreedt. Daarnaast zijn de indirecte gevolgen van slapeloosheid belangrijk zoals de kosten en mogelijke bijwerkingen van slaapmiddelengebruik.2 De diagnostiek van slaapklachten bestaat uit een goed gestructureerde anamnese. Het is belangrijk eerst om vast te stellen of er echt een slaapstoornis aanwezig is; daarna moeten somatische en psychiatrische oorzaken van de slaapstoornis nagegaan worden. Dit wordt moeilijker naarmate de slaapstoornis langer duurt omdat de aanleiding vaak naar de achtergrond verdrongen is.

Van probleem naar differentiële diagnose

Slaapmisperceptie

Men spreekt van slaapmisperceptie (pseudo-insomnie), indien er een klacht is over een tekort aan slaap, zonder dat de patiënt hiervan overdag hinder ondervindt. Voorbeelden zijn slaapklachten bij fysiologische kortslapers, klachten over het inslapen bij te vroeg naar bed gaan en klachten bij bejaarden met de fysiologisch lichtere, kortere en vaker onderbroken slaap.

Psychosociale problematiek

Onderscheid kan worden gemaakt in ‘acute emotionele problemen’ en ‘situationele problematiek’. Bij acute emotionele problemen gaat het bijvoorbeeld om een sterfgeval, bericht van ernstig ziek-zijn of plotseling ontslag. Meestal hervindt de patiënt een evenwicht binnen enkele weken. Bij ernstige psychische decompensatie kan de slapeloosheid langer duren. Situationele problematiek treedt bijvoorbeeld op bij examens, verandering van baan of overbelasting op het werk.

Psychiatrische stoornissen

De meeste psychiatrische stoornissen gaan gepaard met klachten over een gestoorde slaap, waarbij het niet altijd duidelijk is wat oorzaak en gevolg is. De meeste (90%) depressieve mensen hebben klachten over in- en doorslapen en te vroeg wakker worden.10 Patiënten met een bipolaire depressie (vitale depressie) hebben vaak dagschommelingen en worden te vroeg wakker. Bij schizofrenie en angststoornissen kunnen ernstige slaapklachten aanwezig zijn door angstige dromen.

Lichamelijke aandoeningen

Diverse lichamelijke verschijnselen en aandoeningen kunnen de slaap verstoren en daardoor (mede) als een slaapklacht worden aangemerkt. Het kan dan gaan om: pijn, jeuk, dorst, pyrosis, hoest, nycturie, dyspnoe, neusverstopping, nachtzweten en hartkloppingen. Chronische aandoeningen die de slaap kunnen verstoren, zijn: myocardischemie, hartfalen, perifeer arterieel vaatlijden, CARA, prostaathypertrofie, gastro-oesofageale reflux en artrose. Bij ouderen komen deze aandoeningen relatief vaker voor.

Verstoring van het dag-nachtritme

Hierbij loopt de fysiologische slaap/waakcyclus niet synchroon met de andere biologische 24-uursritmes.3 Dit kan optreden bij mensen die in ploegendiensten werken of een jetlag hebben. Ochtendmensen hebben hier meer last van dan avondmensen. Bij oudere ploegendienstwerkers treden bij 5-20% gezondheidsproblemen op met een verhoogde kans op slapeloosheid, maagdarmstoornissen en cardiovasculaire problemen. Een jetlag is een gevolg van de traagheid waarmee de biologische klok zich aanpast aan de nieuwe tijdzone (zie ook het artikel in dit H&W-nummer over dit onderwerp op pagina 430).

Medicatie en intoxicaties

Alcohol verstoort de slaapstructuur en is een vaak voorkomende oorzaak van te vroeg ontwaken. Cafeïne en nicotine werken stimulerend op het centrale zenuwstelsel en belemmeren het inslapen. Lipofiele bètablokkers kunnen aanleiding geven tot nachtmerries. Ook codeïne en NSAID's kunnen slapeloosheid veroorzaken.

Geconditioneerde slapeloosheid

Negatieve conditionering is bij langdurige slapeloosheid als het ware gesuperponeerd op de oorspronkelijke oorzaak. Men spreekt dan over geconditioneerde slapeloosheid. De conditionering is vooral belangrijk bij primaire slapeloosheid.4

Hypersomnie

Te veel slaap hebben kan optreden in het kader van een depressieve stoornis. Daarnaast kan door een veranderd slaapritme zoals bij slaapapneu en narcolepsie overdag abnormale slaapneiging voorkomen.

Parasomnie

Parasomnieën zijn ongewenste verschijnselen door incomplete wekreacties. Ze kunnen vanuit de non-REM-slaap en vanuit de REM-slaap ontstaan. Andere parasomnieën worden vooral bij het inslapen gezien.5 Non-REM-slaapparasomnieën. Deze zijn het gevolg van een bijna wakker worden vanuit de diepe slaap. De gemeenschappelijke kenmerken zijn: verwardheid, automatische handelingen, onvermogen te reageren en retrograde amnesie. Met name in het eerste deel van de nacht komt men het tegen. Voorbeelden zijn slaapwandelen (somnambulisme) en nachtelijke paniekaanvallen (pavor nocturnus, sleep terror). REM-slaapparasomnieën. Omdat deze parasomnieën vanuit de REM-slaap ontstaan, zijn de droomactiviteit en beperkte motorische verschijnselen kenmerkend. Voorbeelden zijn nachtmerries waarbij de patiënt wakker wordt met zeer heftige, beangstigende dromen. Deze kunnen op elke leeftijd voorkomen en men treft ze vooral in de nanacht aan. Enuresis nocturna en tandenknarsen (bruxisme) worden gezien bij wisselingen in de slaapdiepte. Inslaapparasomnieën. Hierbij kan het gaan om hoofdbonzen (jactatio capitis/corporis nocturna), praten in de slaap en hypnic jerks (trekkingen en schokken).

Specifieke slaapstoornissen

De meest voorkomende specifieke slaapstoornissen zijn restless legs, PLMD ( periodic leg movements disorder), het slaapapneusyndroom en narcolepsie.6 Het beeld van restless legs kan optreden als inslaapstoornis. Bij PMLD maakt de patiënt tijdens de slaap series trappende bewegingen. Hierbij wordt de slaap minder diep, hetgeen kan leiden tot slaperigheid en moeheid overdag. Het slaapapneusyndroom bestaat uit korte perioden van ademstilstand tijdens de slaap (10-120 seconden), met als gevolg dat de slaap minder diep is (vaak wakker worden of lichter slapen. Snurken, slaperigheid overdag en door de partner gerapporteerde ademstops zijn de belangrijkste verschijnselen. Narcolepsie is een aandoening met een klassiek beeld van onbedwingbare slaapaanvallen, kataplexie (tonusverlies uitgelokt door emoties, zoals lachen en schrikken), levensechte droombelevingen bij het inslapen of wakker worden met slaapverlamming: het onvermogen tot bewegen gedurende seconden tot minuten.

Slaap en slaapstoornissen bij kinderen

De slaap bij de pasgeborene begint met de actieve slaap: er zijn snelle bewegingen van de ogen en ledematen. Ook kan er mimiek waarneembaar zijn, bijvoorbeeld glimlachen. Na enige tijd gaat de actieve slaap over in de rustige slaap. Het kind is gedurende ± 30 minuten zeer rustig, waarna het weer ontwaakt en weer aan een volgende actieve slaapfase begint. Een slaapcyclus bij een pasgeborene duurt ongeveer 40 minuten. Na 3 maanden begint de cyclus met rustige slaap gevolgd door actieve slaap. Op de leeftijd van 6 à 7 jaar is de duur van de slaapcyclus 90 minuten geworden. Slaapstoornissen komen vaak voor bij kinderen (10-35%). Alle kinderen worden 's nachts enkele keren wakker. Indien zij afhankelijk worden van ouderlijke aandacht om opnieuw in te kunnen slapen, wordt het een slaapstoornis. Daarnaast komen bij kinderen vaak parasomnieën voor, zoals slaapwandelen, pavor nocturnus, bedplassen en jactatio capitis.

Slaap en slaapstoornissen bij ouderen

Met het vorderen van de leeftijd wordt de slaap minder diep. Ouderen slapen korter en lichter en worden bovendien vaker wakker. De totale slaapduur per 24 uur blijft gelijk mede door dutjes overdag. Behalve de fysiologische veranderingen van de slaapstructuur spelen toename van chronische somatische aandoeningen en de mogelijke invloed van medicatie een rol bij het toenemen van de slaapstoornissen bij het ouder worden. Bij dementerende patiënten treedt een verandering van de slaapstructuur op vergeleken bij gezonde bejaarden. Ook kan een verstoring van het circadiane ritme bij demente bejaarden een rol spelen.

Epidemiologie

Slechts 10-20% van de mensen die slaapproblemen hebben, komt hiervoor bij de huisarts.12 Slecht slapen komt het meest voor bij baby's en kleine kinderen. Na de puberteit neemt de incidentie weer toe met de leeftijd ( figuur).78 Deze cijfers betreffen met name de klacht slapeloosheid; van de andere slaapklachten zoals hypersomnie, circadiane slaapklachten en parasomnie zijn geen gegevens bekend.

Diagnostiek in de huisartsenpraktijk

Voorgeschiedenis

Bij de aanwezigheid van psychiatrische of chronische somatische aandoeningen zal een relatie met de slaapstoornis moeten worden overwogen.

Anamnese

Bij langdurige slaapproblemen is de aanleiding vaak niet meer bekend of te achterhalen. Bij parasomnieën is de anamnese van de bedpartner van groot belang. Aard. Bij de anamnese is het als eerste belangrijk om na te gaan waarom de patiënt ontevreden is over zijn slaap: is de duur verstoord, zijn er klachten 's nachts of heeft de patiënt klachten overdag? Duur. Daarna informeert de huisarts naar de duur van de klacht. Oorzaak. Bij slapeloosheid die onlangs is ontstaan, weet de patiënt vaak zelf de oorzaak: doorgaans gaat het om psychosociale problematiek of lichamelijke klachten. De huisarts richt zich op de oorzaak waar de patiënt zelf aan denkt. Bij patiënten die niet zelf de oorzaak aan kunnen geven, gaat de huisarts het volgende na:

• eventuele stressvolle gebeurtenissen; onderscheid kan worden gemaakt in ‘acute emotionele problemen’ en ‘situationele problematiek’;
• verstoring van het dag-nachtritme: ziekenhuisopname, onregelmatige leefwijze en overdag slapen, ploegendiensten, jet lag;
• somatische klachten: pijn, jeuk, dorst, pyrosis, hoest, nycturie, dyspnoe, neusverstopping, nachtzweet en hartkloppingen;
• intoxicaties en onthoudingsverschijnselen (geneesmiddelen, drugs, alcohol, stoppen met slaapmiddelen);
• psychiatrische afwijkingen zoals angst of depressie.

Negatieve conditionering. Bij langdurige slaapklachten is het zinvol ook te vragen naar negatieve conditionering (de angst niet te kunnen slapen), slechte slaapgewoonten en chronisch slaapmiddelengebruik ( kader). Specifieke klachten. De huisarts vraagt naar aanwijzingen voor specifieke slaapstoornissen zoals slaapapneu (snurken, slaperigheid overdag, ademstops), narcolepsie (aanvallen van slaperigheid, kataplexie), restless legs (inslaapklachten) en PLMD (trappende bewegingen tijdens de slaap opgemerkt door de bedpartner, moeheid en slaperigheid overdag). Indien de anamnese onvoldoende duidelijkheid geeft over de aard en/of de oorzaak van de slaapstoornis kan gebruikgemaakt worden van een schriftelijke registratie (slaap/waakkalender).

Meten van de slaap: vragenlijsten en de slaap/waakkalender

Het subjectief meten van slaap berust vooral op het gebruik van zelfinvulvragenlijsten of het bijhouden van een slaap/waakkalender. Het tijdstip van naar bed en uit bed gaan, het wakker liggen en slapen zowel overdag als 's nachts wordt, evenals het gebruik van alcohol, koffie en medicatie geregistreerd. Er wordt op deze wijze een beroep gedaan op de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt en tevens wordt de slaapklacht serieus genomen.

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek voegt slechts weinig toe aan de diagnostiek bij slaapstoornissen. Indien er (mede) een somatisch probleem is (bijvoorbeeld pijn, jeuk, dyspneu, mictie), zal hiernaar gericht onderzoek gedaan moeten worden.

Eenvoudig aanvullend onderzoek

Gericht eenvoudig aanvullend onderzoek is alleen zinvol indien vermoed wordt dat een somatische aandoening een rol speelt bij de slaapstoornis.

Complex aanvullend onderzoek

De belangrijkste methode om slaap objectief te meten is polysomnografie (PSG). Hiermee worden elektrofysiologische signalen afkomstig uit het centrale zenuwstelsel vastgelegd. Dit kan in een slaapcentrum, maar ook bij een in slaapproblemen geïnteresseerde neuroloog gedaan worden.