Step-up of step-down?

Moet je bij dyspepsie eenvoudig beginnen met een antacidum om via een H2-receptor antagonist eventueel te eindigen bij een protonpompremmer of kun je maar beter met het zwaarste middel beginnen? De NHG-Standaard adviseert het eerste; de farmaceutische industrie (en de tweede lijn) wil graag het laatste. In een mooi uitgevoerd onderzoek onder 664 patiënten in 3 centra laten de onderzoekers zien dat de step-down-methode na een maand iets betere resultaten geeft, maar dat na 6 maanden geen verschil meer is te vinden. De step-up-methode is iets goedkoper. De standaard hoeft niet aangepast te worden. Met zoveel auteurs (negen voor de trial!) valt er natuurlijk meer onderzoek te doen. De promovenda keek vooral naar psychiatrische aandoeningen en persoonlijkheidsfactoren die mogelijk samenhangen met dyspeptische klachten. In een meta-analyse toont ze aan dat er in de literatuur een samenhang wordt gevonden tussen persoonlijkheidsfactoren en dyspeptische klachten. Samenhang geeft natuurlijk nog geen etiologisch verband aan. Worden maaglijders depressief of krijgen depressieve mensen maagklachten? Jammer is dat in haar eigen cross-sectionele onderzoek binnen de trialpopulatie een dergelijk oorzakelijk verband ook niet kon worden aangetoond. De onderzoekster vindt dat dyspepsie samenhangt met tekenen van depressie en somatisatie. Er blijkt ook samenhang met een actieve coping stijl, maar hiervoor is nauwelijks theoretische onderbouwing te vinden en die bevinding lijkt dan ook slechts toeval. De onderzoekster zocht ook naar genetische factoren. Er blijkt een verband te bestaan tussen de ernst van de klachten en genetische variatie in serotonine receptoren, maar klinische consequenties heeft dat vooralsnog niet. Zo kon zij op basis van de genetische bevindingen niet differentiëren tussen organische en functionele klachten. Ook bij het instellen van een therapie helpt de genetica nog nauwelijks: 3% van de populatie bleek de protonpompremmer langzaam te metaboliseren en kon dus toe met een lagere dosis. Met trial en error kom je daar ook wel uit. De farmacogenetica staat nog in de kinderschoenen. Kortom, een mooi proefschrift dat belangrijke aspecten van dyspepsie beschrijft. En weer is een mythe ontzenuwd: step-up werkt wel degelijk even goed als step-down. Ted van Essen