Taakherschikking in de huisartsenpraktijk

Dit proefschrift van Miranda Laurant draagt bij aan de evidence over de inzet van praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk. Hoewel onderdelen uit haar onderzoek mogelijk alweer gedateerd zijn, bevat het werk van Laurant toch een aantal belangrijke uitkomsten die kunnen helpen bij de verdere uitwerking van de zogenaamde taakherschikking in de huisartsenpraktijk. Het eerste deel van het proefschrift geeft een uitvoerige omschrijving van het concept taakherschikking in de eerstelijnsgezondheidszorg op basis van gegevens uit de internationale literatuur. Belangrijke factoren die leiden tot de ontwikkeling van taakherschikking zijn stijgende kosten van de gezondheidszorg, toegenomen zorgvraag, schaarste aan (huis)artsen en ervaren werkdruk van artsen. Laurant onderzocht met een enquête de kenmerken van vier modellen in de Nederlandse situatie in het jaar 2000: de praktijkassistente plus, de gespecialiseerde wijkverpleegkundige, de praktijkondersteuner en de gespecialiseerde (transmurale) verpleegkundige. De modellen vertoonden overeenkomsten en verschillen en daarnaast variaties per model. Kortom ‘de praktijkondersteuner’ bestond niet en bestaat waarschijnlijk nog steeds niet. In het tweede deel beschrijft Laurant de uitkomsten van een clustergerandomiseerd onderzoek naar de effecten van de inzet van praktijkondersteuners in de huisartsenpraktijk. Gedurende de onderzoeksduur van 18 maanden (periode 1999-2000), werden 5 ervaren wijkverpleegkundigen ingezet als praktijkondersteuner in 20 huisartsenpraktijken in Zuid-Nederland. Het onderzoek laat een aantal opmerkelijke bevindingen zien. Allereerst bleek dat de praktijkondersteuners de huisartsen konden ondersteunen bij de zorg voor zowel chronische patiënten, waarbij veelal volgens protocol gewerkt werd, als bij patiënten die meer complexe zorg nodig hadden. In de interventiegroep bleek de kwaliteit van de zorg verbeterd te zijn. Dit kwam onder meer tot uiting in betere monitoring van COPD-patiënten en in het vaker uitvoeren van longfunctiemetingen zoals de NHG-Standaard die aanbeveelt. De inzet van de praktijkondersteuner verminderde de objectieve en subjectieve werkdruk van de huisarts niet. Een verklaring hiervoor is dat de praktijkondersteuner vaker extra taken uitvoerde (supplementatie) dan dat zij taken overnam (substitutie). Patiënten waren in het algemeen tevreden over de zorg van de praktijkondersteuners, maar zij gaven de voorkeur aan de zorg van huisartsen als het gaat om medische zorg en meer complexe problematiek. Het derde deel van het proefschrift beschrijft de uitkomsten van een systematisch literatuuronderzoek naar de effecten van twee verschillende taakherschikkingsmodellen: substitutie en supplementatie. De onderzochte reviews betroffen Engelse en Nederlandstalige onderzoeken. In geval van substitutie (16 trials) bleek dat praktijkondersteuners even goede kwaliteit van zorg leverden als de huisartsen en dezelfde gezondheidsresultaten bereikten. Het effect op kosten en werkdruk was onduidelijk. De onderzoeken (32 trials) naar effecten van supplementatiemodellen waarbij de praktijkondersteuner extra taken uitvoerde, lieten ook verbetering zien van de kwaliteit van de zorg. De kwaliteitsverbetering betrof zowel preventieve zorg, als management van chronische ziekten. Ook van supplementatiemodellen was de kosteneffectiviteit onduidelijk. Taakherschikking in de huisartsenpraktijken in Nederland is nog altijd volop in beweging. Laurant geeft met haar proefschrift geen adviezen voor de beste mix van zorgverleners en competenties in de huisartsenpraktijk. Wel geeft haar onderzoek kennis en inzicht ten aanzien van een aantal belangrijke aspecten van taakherschikking, zoals kwaliteit van zorg, kosteneffectiviteit en de werkdruk van huisartsen. De inzet van een praktijkondersteuner verhoogt de kwaliteit van zorg. Substitutie veronderstelt kostenreductie en werkdrukverlaging. Laurant maakt duidelijk dat deze twee niet zonder meer bereikt worden. Lagere productiviteit van praktijkondersteuners en het generen van nieuwe zorgvragen door de praktijkondersteuner spelen daarbij een rol. Laurant geeft terecht aan dat meer onderzoek nodig is naar kosteneffectiviteit en mogelijkheden voor werkdrukverlaging voor huisartsen. En toch blijft ook de kwaliteit van zorg rondom taakherschikking aandacht vragen, zoals Houweling en anderen ook schrijven in dit tijdschrift1 naar aanleiding van hun onderzoek naar taakverschuiving in de diabeteszorg in de eerste lijn. Al met al een leerzaam proefschrift en aan te bevelen voor iedere huisarts die zich bezighoudt met het ontwikkelen van taakherschikking in de huisartsenpraktijk.

Inge Nobacht