Samenvatting
Brouwer ML, Rietmeijer-Mentink M, Sprong H, Van der Wouden JC, Bindels PJE. Tick bites: a dilemma in general practice. Huisarts Wet 2013;56(7):332-6.
Tick bites are common, and an estimated 1 in 15 individuals bitten by a tick consult their general practitioner. In 2009, there were 93,000 consultations for tick bites in the Netherlands, a threefold increase compared with 1994. About 10% of ticks in the Netherlands are infected with Borrelia burgdorferi, which causes Lyme’s disease, but the prevalence of infected ticks may be higher in certain areas. The risk of Lyme’s disease is small if the tick is removed within 24 hours. Erythema migrans, the classical first stage of Lyme’s disease, is treated with antibiotics depending on the clinical symptoms. A skin reaction that develops within a few days, that is smaller than 5 cm, and which disappears rapidly is a hypersensitivity reaction that is not caused by Lyme’s disease. Serological investigations are only necessary if skin signs are unclear but tests are only sensitive enough to prove/disprove infection after 6 weeks. Post-exposure prophylaxis is not necessary after every tick bite but can be given if the tick has been attached for longer than 24 hours. Once-only administration of antibiotics reduces the risk of Lyme’s disease.
De kern
-
Het aantal huisartsconsulten voor tekenbeten en erythema migrans neemt toe.
-
Verwijder de teek zo snel mogelijk, liefst binnen 24 uur, om de infectiekans zo klein mogelijk te laten zijn.
-
Indien erythema migrans ontstaat: behandel met antibiotica.
-
Laat de patiënt bij een onduidelijk huidbeeld na een tot twee weken terugkomen voor herbeoordeling.
-
Er is sprake van een hypersensitieve reactie indien de huidafwijking < 5 cm is, binnen twee dagen ontstaat en na twee dagen weer verdwijnt.
-
Serologisch onderzoek is niet noodzakelijk, maar kan men wel inzetten om bij een onduidelijk huidbeeld na enkele weken een acute infectie aan te tonen.
-
Het is niet noodzakelijk om na iedere tekenbeet antibioticaprofylaxe te geven. Indien een teek langer dan 24 uur heeft vastgezeten, verkleint een eenmalige antibioticaprofylaxe de kans op het optreden van de ziekte van Lyme.
Inleiding
Lymeziekte is vernoemd naar de plaats Lyme in Connecticut in de Verenigde Staten, waar in 1975 een epidemie optrad.1 In Nederland is de eerste patiënt met lymeziekte in 1984 beschreven.2 Lymeziekte is een multisysteemziekte (huid, zenuwstelsel, hart, gewrichten), veroorzaakt door een spirocheet, een spiraalvormige bacterie, die behoort tot de groep van de Borrelia burgdorferi sensu lato.3 In Nederland wordt de spirocheet naar mensen overgedragen door de Ixodes ricinus, de schapenteek.4-6 Bij een tekenbeet luidt het advies de teek zo snel mogelijk, liefst binnen 24 uur, te verwijderen en de daaropvolgende weken tot maanden de plaats van de tekenbeet in de gaten te houden. Bij het optreden van erythema migrans (EM) en/of bij eventuele ziekteverschijnselen als koorts, moeheid, hoofdpijn, myalgieën of artralgieën moet men opnieuw een arts raadplegen. In dat geval krijgt de patiënt een behandeling met antibiotica.56
Maar wat te doen als er geen duidelijke EM ontstaat of men niet weet wat de duur van de aanhechting van de teek is? Is er een rol weggelegd voor uitgebreider diagnostiek van lymeziekte? Is er een plaats voor profylactische behandeling met antibiotica?
De richtlijnen voor behandeling zijn onlangs herzien in de CBO-conceptrichtlijn, waarop deze nascholing mede is gebaseerd. In deze nascholing zullen we de hierboven geformuleerde vragen aan de hand van een casus proberen te beantwoorden.
Epidemiologie
Men schat dat in 2006 tot 2007 ongeveer 1,1 miljoen mensen in Nederland een of meer tekenbeten hebben gehad. Een op de 15 personen met een tekenbeet heeft hiervoor de huisarts geconsulteerd. De incidentie van consulten voor een tekenbeet is verdrievoudigd, van 191 per 100.000 inwoners in 1994 naar 564 per 100.000 inwoners in 2009. In 2009 zagen alle Nederlandse huisartsen samen ongeveer 93.000 mensen met een tekenbeet [figuur 1].7
Casus
Een man van zestig jaar met een blanco voorgeschiedenis bezoekt in september 2011 de huisarts. Hij heeft de week daarvoor doorgebracht met snoeiwerkzaamheden in een landelijke omgeving achter zijn huis in het duingebied van een van de Zuid-Hollandse eilanden. Hij denkt zich vier dagen geleden aan zijn onderarm bezeerd te hebben aan een roestige spijker. Maar hij twijfelt of er niet sprake kan zijn van een tekenbeet.
Bij lichamelijk onderzoek ziet de huisarts een homogene paars-rode ovaalvormige, matig scherp begrensde macula met een doorsnede van 2 x 4 cm op zijn onderarm, met daarbinnen een korstje. Deze afwijking zit er nu twee dagen, voor zover de man bekend is, en lijkt groter te worden. De huisarts denkt meer aan een tekenbeet dan aan een roestige spijker, met daarbij mogelijk een aspecifiek beeld van EM. De patiënt heeft echter geen tekenbeet bemerkt en is verder niet ziek. Ook in het verleden is de patiënt voor zover hij weet nooit eerder in aanraking met teken geweest. Gezien de werkzaamheden van de man is de kans op een tekenbeet verhoogd. De man heeft zichzelf niet gecontroleerd op een tekenbeet.
Nu de huisarts een vermoeden op lymeziekte heeft geuit, wil de patiënt graag weten of hij het heeft, of er aanvullend onderzoek gedaan moet worden en of er antibiotica nodig is.
Onduidelijk huidbeeld
Bij de patiënt in bovengenoemde casus is geen klassiek EM aanwezig. Klassiek voor lymeziekte stadium I is het EM, een rode ring op de huid rondom de steekplaats van de teek met een diameter van minimaal 5 cm tot maximaal 60 centimeter, die na 3 dagen tot 3 maanden ontstaat (meestal 7-16 dagen12). EM is soms pijnlijk, kan branden, jeuken en warm zijn bij aanraking. Het breidt zich langzaam uit in dagen tot weken, vaak met centrale opheldering na de eerste paar dagen. Het erytheem verdwijnt na enkele weken tot een jaar.13 Predelictieplaatsen zijn de oksel, riemstreek, lies en knieholte. Laesies die kleiner zijn dan 5 cm en die binnen 2 dagen na loslaten van de teek beginnen zijn meestal een hypersensitieve reactie, die in de regel na een tot twee dagen weer verdwijnt.14
EM is bij ongeveer 80% van de patiënten met vroeg gelokaliseerde lymeziekte de meest voorkomende klinische manifestatie.15,16 Van de patiënten met vroege lymeziekte heeft 10 tot 50% echter zelf nooit een EM opgemerkt.17 In 2 tot 3% van de gevallen ontwikkelt zich een Borrelia-lymfocytoom.16
Er zijn aanwijzingen dat de verschillende Borrelia-soorten in Europa verschillende beelden van EM laten zien.518192021 Onderzoek in de Verenigde Staten, waar een andere soort predomineert dan in Europa, laat zien dat minder dan 35%12 tot 50%17 van de patiënten centrale opheldering heeft bij EM.
Daarnaast komen koorts, malaise, vermoeidheid, hoofdpijn, myalgieën en artralgieën voor,13 met of zonder EM. Dit duidt mogelijk op uitbreiding van de infectie.5 De precieze incidentie van het viraalachtige beeld zonder EM is onbekend. Disseminatie treedt minder veelvuldig op door toenemend bewustzijn over EM bij de bevolking.22 Bij een vroeg gedissemineerde lymeziekte kunnen de volgende manifestaties voorkomen: multipele EM, vroege neuroborreliose, lymeartritis en (myo)carditis met (partiële) atroventriculaire blocks (precieze incidenties voor Nederland onbekend).16
Vervolg casus
De huidafwijking bij deze man is niet specifiek voor EM. De afwijking is kleiner dan 5 cm en mogelijk al na twee tot vier dagen na de veronderstelde tekenbeet opgekomen. De plek wordt wel groter. In overleg met de patiënt besluit de huisarts hem te vervolgen en over zeven dagen terug te zien. Dan zal hij de huidafwijking opnieuw beoordelen, mede omdat de tekenbeet in het seizoen heeft plaatsgevonden. De huisarts vraagt de patiënt te letten op ziekteverschijnselen, zoals koorts, hoofdpijn, moeheid en artralgieën.
Aanvullend onderzoek
Het is niet zinvol om aanvullend bloedonderzoek aan te vragen als er een lage verdenking is op lymeziekte na een tekenbeet.6 Een lage verdenking bestaat indien geen EM of specifieke klinische symptomen aanwezig zijn. Daarbij speelt dat bij afwezigheid van EM of specifieke klinische symptomen de aanwezigheid van anti-Borrelia-antilichamen niet per se duidt op een actieve Borrelia-infectie. Bij de West-Europese bevolking zijn er detecteerbare antilichamen meetbaar die waarschijnlijk duiden op een (asymptomatische) Borrelia-infectie in het verleden.23 Tevens sluit seronegativiteit de diagnose in een vroeg stadium niet uit.6
Serologie na een EM heeft een lage voorspellende waarde voor de ontwikkeling van lymeziekte. Bij mensen met EM kon men bij 20% serologisch bewijs vinden voor een vroege infectie.24 In aanwezigheid van EM is de sensitiviteit van serologie (IgM en IgG) bij testen binnen 6 weken 80%,25 indien de test na 6 weken plaatsvindt is de sensitiviteit van serologie (IgG) 100%.26 De specificiteit is 92-96%, veroorzaakt door de aanwezigheid van antilichamen in de algemene bevolking.24 Het is dan ook niet nodig om bij een overduidelijk EM serologisch onderzoek te laten plaatsvinden.
Bij een twijfelachtige huidafwijking of als er verdenking is op een volgend stadium van lymeziekte27 is er wel plaats voor serologisch onderzoek, in de vorm van een stapsgewijze benadering: ter screening een Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA) en bevestiging door middel van een westernblot. In enkele gevallen is de ELISA-test (IgM en IgG) negatief, terwijl de westernblot positief is. Daarnaast kan bij vroegtijdig starten van antibiotica seroconversie uitblijven. Men moet op de aanvraag aangeven welke symptomen er aanwezig zijn en de ziekteduur vermelden.6
Indien na enkele weken opnieuw serologisch onderzoek plaatsvindt en er sprake blijkt van een seroconversie of een duidelijke titerstijging van IgM en/of IgG,56 is een infectie aangetoond. In Europa mogen we gezien het bestaan van verschillende Borrelia-soorten meer discrepante uitslagen in de serologie verwachten.
In de casus is een verdenking op lymeziekte in de vorm van beginnend EM mogelijk. Het is in ieder geval belangrijk dat men het huidbeeld verder vervolgt en zo nodig serologie inzet volgens de stapsgewijze benadering.
Wanneer er op basis van de klinische verschijnselen en de uitslag van het serologisch onderzoek twijfel blijft bestaan over de diagnose lymeziekte van de huid kan men een Polymerase Chain Reaction (PCR) op een huidbiopt verrichten.28 Een positieve uitslag van de PCR geeft enig houvast, maar de sensitiviteit van de PCR is beperkt, zodat uitsluiten van de diagnose op problemen stuit.
Belang van duur vastzitten teek
In de casus heeft de teek mogelijk een aantal dagen vastgehecht gezeten. De kans op besmetting met de Borrelia-bacterie is hiermee groter, dan wanneer de teek snel gezien en binnen 24 uur verwijderd zou zijn. Een teek voedt zich tot verzadiging (4-5 dagen) en valt dan van het lichaam af. Efficiënte transmissie van Borrelia van teek naar mens lijkt 36 tot 48 uur nodig te hebben.1213 Deze bewering is echter gebaseerd op retrospectieve onderzoeken.
In Amerikaanse onderzoeken blijkt dat de Borrelia bij de Ixodes scapularis (de Amerikaanse teek) zelden in de eerste 48 uur van de tekenbeet wordt overgebracht.2930 De biologische verklaring hiervoor is dat de Borrelia-bacterie zich in de darmen van de teek bevindt. Door een bloedmaaltijd wordt de spirocheet geactiveerd, waarna deze zich gaat vermenigvuldigen. Hij migreert vervolgens naar de speekselklieren, om zo te kunnen worden ‘uitgespuugd’.31 Dat hele proces neemt vele uren in beslag. Als veilige grenswaarde wordt 24 uur aangehouden.56 Er is hiervoor echter nog onvoldoende wetenschappelijk bewijs: recente Amerikaanse case-reports suggereren dat transmissie ook binnen 24 uur na een beet mogelijk is.32
Ongeveer 25% van de patiënten met EM33 en minder dan 50% van alle lymeziektepatiënten herinnert zich een tekenbeet.17 Dit betekent waarschijnlijk een onderschatting van het aantal tekenbeten. Precieze cijfers voor Nederland ontbreken.
In Europa is de gemiddelde prevalentie van Borrelia-infectie in de schapenteek 10%-20% in nimfen en in volwassen teken.34,35 Tussen landen is er echter een grote variatie. Het nimfenstadium geeft de grootste kans op een tekenbeet, omdat ze in grotere aantallen bestaan en verantwoordelijk zijn voor 80% van de tekenbeten.34 Volwassen teken hebben een iets hogere besmettingsgraad van Borrelia dan nimfen. In de (huisartsen)praktijk is het echter niet mogelijk om onderscheid te maken naar levensstadium van de teek [figuur 2].
Postexpositieprofylaxe
Gezien de huidige prevalentie van besmette teken in Nederland is het niet noodzakelijk om na iedere tekenbeet een antibioticumprofylaxe te geven.
Er bestaat onduidelijkheid over het mechanisme van antibioticaprofylaxe. Toediening van antibiotica bij EM zou seroconversie kunnen voorkomen. In dat geval is de ziekte succesvol behandeld en zullen de symptomen verdwijnen. 37 Anderen hebben aangetoond dat antibioticaprofylaxe de infectie kan maskeren en daarmee de diagnose en de behandeling kan vertragen. Door profylaxe zou het verschijnen van antilichamen gemaskeerd kunnen worden. Dit zou kunnen betekenen dat er wel degelijk lymeziekte bestaat, terwijl er sprake is van seronegativiteit in het bloed.38
Ook is niet duidelijk in hoeverre een vroege behandeling daadwerkelijk latere stadia voorkomt. De mogelijkheid bestaat dat vroege behandeling een EM blokkeert, maar dat deze wel degelijk in een volgend stadium kan optreden.
Asymptomatische infectie en verschillende uitingen van EM door de verschillende Borrelia-soorten lijken in Europa meer voor te komen dan in de Verenigde Staten,39 wat mogelijk zou pleiten voor antibioticaprofylaxe voordat zich een EM heeft ontwikkeld. Verder onderzoek is nodig om deze vraag te beantwoorden.
Wel is aangetoond dat het zinvol is om volwassenen en kinderen ouder dan 8 jaar antibioticaprofylaxe te geven in de vorm van doxycycline 200 mg eenmalig (bij zwangeren eenmalig azitromycine 500 mg) en bij kinderen tussen 6 maanden en 8 jaar azitromycine 10 mg/kg binnen 72 uur na het verwijderen van een teek die langer dan 24 uur heeft vastgezeten. Het risico op lymeziekte wordt daarmee kleiner.629
Vervolg casus
De huisarts besluit geen aanvullend serologisch onderzoek aan te vragen.
Verder heeft de patiënt de teek niet opgemerkt en ook de eventuele duur van aanhechting is onduidelijk. Daarom is het niet raadzaam antibioticaprofylaxe toe te dienen. De huisarts besluit het huidbeeld van de patiënt te vervolgen.
Behandeling
De aanwezigheid van een klassiek EM maakt de voorafkans op lymeziekte ‘zeer waarschijnlijk of zeker’ en rechtvaardigt behandeling met antibiotica.
De aanwezigheid van een mogelijke EM en/of klinische symptomen die met lymeziekte geassocieerd kunnen zijn (artritis, carditis, neurologische afwijkingen) maakt de voorafkans op lymeziekte ‘mogelijk’ en rechtvaardigt aanvullend serologisch onderzoek. Indien dit positief is, moet men op behandeling overgaan. Wanneer de voorafkans ‘mogelijk’ is, maar de duur tussen de (mogelijke) tekenbeet en de observatie van de ziekteduur langer dan 8 weken is en de serologie bij herhaling negatief blijft, dan behandelt men niet.6
Zie [tabel] voor het behandelschema van EM met antibiotica bij volwassenen en kinderen jonger dan 9 jaar.
TabelBehandeling van EM bij volwassenen en kinderen < 9 jaar met antibiotica 6Open tabel
| Behandeling EM | Eerste keus | Tweede keus |
|---|---|---|
| Volwassenen | Doxycycline 2 keer daags 100 mg gedurende 10 dagen | Amoxicilline 3 keer daags 500 mg gedurende 14 dagen Bij penicillineallergie: azitromycine 1 keer daags 500 mg gedurende 5 dagen |
| Kinderen < 9 jaar | Amoxicilline 50 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 3 doses (maximaal 3 keer daags 500 mg) gedurende 14 dagen | Bij penicillineallergie: azitromycine 10 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 1 dosis (maximaal 1 keer daags 500 mg) gedurende 5 dagen |
Bij patiënten met een klassiek EM zorgt behandeling in een vroeg stadium voor een complete genezing van de ziekte in 88-100% van de patiënten.40
Om vast te stellen of de behandeling aanslaat moet men 3 maanden uittrekken. Bij 0-9% zal EM persisteren of na antibiotica recidiveren.40-42 In het vroege stadium van EM verdwijnen de klachten sneller dan in een later stadium. Voortgaande klachten als moeheid, spier- en gewrichtspijnen zijn 1 jaar na behandeling van EM in Europa (2,6% na meer dan 6 maanden) even frequent aan te tonen als in een controlegroep die nooit lymeziekte heeft gehad. De klachten zijn wel ernstiger na EM.40 Indien er aanhoudende klachten zijn met klinische waarschijnlijkheid op lymeziekte, valt te overwegen de patiënt eenmalig naar de internist/infectioloog te sturen.
Na behandeling dalen de antistoffen. Ze kunnen ook verdwijnen, maar er is geen relatie met het wel of niet hebben van blijvende symptomen of het opnieuw krijgen van symptomen na infectie.43 Daarom is het niet nodig om het effect van de antibiotica met behulp van serologie te vervolgen.
Vervolg casus
Het huidbeeld laat een week later een homogene rode ovaalvormige, matig scherp begrensde macula met een doorsnede van 5 x 7 cm zien, nu verdacht voor een (klassieke) EM. Omdat er mogelijk een tekenbeet heeft plaatsgevonden, omdat de teek daarmee mogelijk langer dan 24 uur heeft vastgehecht gezeten en gezien de periode waarin de tekenbeet heeft plaatsgevonden, is er een grotere kans op besmetting. De huisarts besluit nu een doxycyclinekuur te geven, 2 keer daags 100 mg gedurende 10 dagen. Drie maanden na de behandeling heeft de patiënt geen (huid)klachten meer en wordt hij als genezen beschouwd.
De patiënt krijgt het advies om zich in het vervolg aan het einde van een werkdag in de natuur grondig te controleren op teken.
Conclusies
Het aantal huisartsenconsulten voor tekenbeten en EM neemt toe in Nederland. Het is belangrijk om de teek binnen 24 uur te verwijderen, zo mogelijk eerder, om de infectiekans zo klein mogelijk te maken.
Indien er een klassiek EM ontstaat, behandel deze dan met antibiotica. Wanneer er een onduidelijk huidbeeld te zien is, vervolg dan de patiënt door het huidbeeld een tot twee weken later nogmaals te beoordelen. Houd rekening met de hypersensitieve reactie die plaatsvindt als de huidafwijking kleiner dan 5 cm is en de reactie na 2 dagen weer verdwijnt.
Aanvullend serologisch onderzoek is niet nodig als er geen EM is en er geen sprake is van specifieke klinische symptomen (koorts, malaise, vermoeidheid, hoofdpijn, myalgieën en artralgieën). Indien er na een tot twee weken twijfel bestaat over het huidbeeld, dan is het aan te raden serum te verzamelen voor ELISA-onderzoek en vervolgens een westernblot uit te laten voeren om seroconversie voor een (acute) infectie met lymeziekte te kunnen aantonen en eventueel te behandelen.
Gezien de huidige besmettingsgraad is het niet noodzakelijk om na iedere tekenbeet antibioticaprofylaxe te geven. Wel is het mogelijk om binnen 72 uur na het verwijderen van de teek die langer dan 24 uur heeft vastgezeten antibioticaprofylaxe te geven om het risico op lymeziekte te verkleinen. Belangrijker is de huid goed in de gaten te houden.
Dankwoord
De auteurs danken dr. J.E. van Steenbergen, RIVM, en drs. J.J.W.M. Jacobs, huisarts, voor hun reacties en bijdragen. We zijn dr. A. Hofhuis, RIVM, en dr. F. Gassner, RIVM, erkentelijk voor het beschikbaar stellen van de figuren.
Reacties (1)
In de Samenvatting (pagina 332) is de bronvermelding onvolledig. Er moet staan: Huisarts Wet 2013;56(7):332-6. Dit geldt ook voor de bronvermelding van het Abstract (pagina 333).
De redactie
- Login om te reageren
