Telefonische behandeling bij chronische pijn

Wanneer een patiënt langer dan drie maanden pijn heeft, noemen we deze chronisch. Een lastige diagnose voor huisartsen: er is vaak onvoldoende somatische verklaring en een snelle genezing van de pijn is niet mogelijk. Een aantal patiënten zal baat hebben bij medicatie, maar het merendeel moet leren omgaan met de pijn, een evenwicht vinden tussen inspanning en ontspanning. Psychologische behandelingen kunnen hierbij helpen.

In Schotland en Noordwest-Engeland, waar cognitieve gedragstherapie (CGT) beperkt voorhanden is, kan telefonische CGT een effectieve, aanvaardbare en toegankelijke vorm van behandeling zijn. Daarom keken onderzoekers naar het effect van telefonische CGT en/of conditietraining vergeleken met gebruikelijke zorg voor mensen met chronische verspreide pijn.

Design In een gerandomiseerd interventieonderzoek werd bij patiënten met chronische pijn de (kosten)effectiviteit van gebruikelijke zorg vergeleken met telefonische CGT, conditietraining of een combinatie van beide. De onderzoekers spoorden patiënten op door screening van alle ingeschreven patiënten uit acht huisartsenpraktijken. Zij kwamen in aanmerking voor behandeling wanneer er sprake was van chronische pijn op drie of meer plekken in het lichaam – zowel boven als onder de taille, zowel links als rechts in het lichaam – waarvoor ze in het afgelopen jaar naar de huisarts gingen.

Interventies De eerste groep kreeg telefonische sessies CGT (TCGT) met een getrainde therapeut, gericht op pijnmanagement (8 wekelijkse en 2 follow-upsessies). In overleg met de patiënt werden doelen en technieken gekozen. De tweede groep kreeg conditietraining (CT) waarbij oefeningen in maandelijkse sessies met een instructeur werden afgestemd op de patiënt, met als doel verbetering van de cardiorespiratoire fitness. Deelnemers moesten ten minste tweemaal per week 20 tot 60 minuten sporten, en op overige dagen alledaagse activiteiten oppakken (zoals stevig wandelen). De derde groep kreeg een combinatie van beide interventies (Combi). De vierde groep kreeg gebruikelijke zorg, waarbij de kanttekening moet worden gemaakt dat de toegang tot CGT en beweegprogramma’s in Groot-Brittannië beperkt is.

Uitkomstmaten De belangrijkste uitkomstmaat was de zelfgerapporteerde verandering van gezondheid op een 7-punts schaal na 6 maanden (= einde behandeling) en 9 maanden. Een score van 6 of 7 (‘ik voel me (zeer) veel beter’) werd als klinisch relevant beschouwd.

Analyses Logistische en lineaire regressieanalyses volgens het intention-to-treatprincipe, waarbij werd gecorrigeerd voor geslacht, leeftijd, studiecentrum, en mate van chronische pijn en beperkingen (CPG) en psychische klachten (GHQ-12).

Resultaten Bijna 46.000 patiënten kregen een screeningsvragenlijst toegestuurd: 33% stuurde deze terug. Uiteindelijk werden 442 patiënten gerandomiseerd: gemiddelde leeftijd 56 jaar (range 25 tot 80 jaar), 70% vrouwen, 34% met een fulltime baan en ongeveer evenveel gepensioneerden. Tijdens het onderzoek zagen 105 deelnemers af van verdere behandeling (TCGT 21%, CT 30%, Combi 26%), en complete follow-up was er voor 89% van de deelnemers.

Het percentage deelnemers dat een positieve score op gezondheidsverandering rapporteerde was na 9 maanden voor de controlegroep 8%, voor de TCGT-groep 33%, voor de CT-groep 24% en voor de gecombineerde interventiegroep 37%. Ook na controle voor andere variabelen en baselinewaarden bleef dit verschil significant verschillend ten gunste van de actieve therapieën, met bijbehorende NNT’s (respectievelijk 4,6 en 3).

Geen van de actieve therapieën bleek kosteneffectief na 6 maanden. Na 9 maanden had TCGT de voorkeur, met 70% kans om kosteneffectief te zijn ten opzichte van gebruikelijke zorg.

Beschouwing De auteurs concluderen dat telefonische CGT leidt tot blijvende en klinisch relevante verbetering van zelfgerapporteerde gezondheid voor patiënten met chronische verspreide pijn in de huisartsenpraktijk.

In dit onderzoek is de patiëntengroep heel heterogeen: van werkende fulltimers tot gepensioneerden, met pijn van lage intensiteit en hinder tot zeer beperkende pijn. Het aantal jaren dat de patiënten al pijn hebben wordt niet genoemd. Mogelijk heeft een subgroep patiënten meer baat bij (een van de vormen van) behandeling. Het betreft waarschijnlijk zowel neuropathische pijnen als gewrichtspijnen, en er zal vaak sprake zijn van bijkomende depressieve klachten. Daarmee valt de patiëntgroep onder de noemer Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). De in 2010 verschenen multidisciplinaire CBO-Richtlijn SOLK stelt dat cognitieve gedragstherapie een belangrijk element in de behandeling is.

Hoewel niet helemaal goed te duiden, laat het onderzoek zien dat een substantieel deel van de patiënten met chronische pijn een stap vooruit kan worden geholpen. De inzet van een personal trainer om patiënten te stimuleren meer te bewegen past goed in het huidige tijdsbeeld. Inzet van telefonische CGT is in Nederland niet gebruikelijk, maar zou door getrainde professionals (de POH-GGZ) wel uitvoerbaar zijn. De (kosten)afweging zal in Nederland anders uitpakken en tevens andere vormen van CGT omvatten, zoals via internet of pda.

Kortom, de onderzochte behandelingsopties, die aansluiten bij huidige inzichten, laten hoopvolle resultaten zien voor pa-tiënten met chronische pijn.