Dat het aantal gevallen van huidkanker is toegenomen, is te merken bij huisartsenpraktijken.123 Een van de manieren om de toenemende zorgvraag aan te pakken, is huisartsen een grotere rol te geven in de behandeling van niet-melanocytaire huidkanker (NMSC).4
In 2014 wees een onderzoek onder 268 huisartsen uit dat 86% een grotere rol wilde spelen in de behandeling van (pre)maligne huidafwijkingen.6 Een deel van hen behandelde sommige huidafwijkingen al: 89,2% verwijderde zelf actinische keratosen (AK), 34,3% basaalcelcarcinomen (BCC), 8,2% de ziekte van Bowen, 6,7% plaveiselcelcarcinomen (SCC) en 3% melanomen. Ongeveer een derde controleerde de volledige huid bij patiënten met aangetoonde huidkanker. Volgens 33,2% konden huisartsen laagrisico-BCC’s zelf verwijderen, volgens 20% gold dat zelfs voor alle BCC’s, en 3% vond dat huisartsen ook SCC’s zouden kunnen verwijderen. Toch gaf maar liefst 73% aan de behandelrichtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie niet te kennen en een aanzienlijk percentage (41,4 tot 79,5%) meldde behoefte te hebben aan meer kennis over (pre)maligne huidafwijkingen. Kanttekening is dat dit onderzoek werd uitgevoerd voordat de NHG-Standaard werd gepubliceerd.
Diagnostiek
De diagnostiek van huidkanker is lastig. Voor de diagnose ‘huidmaligniteit’ door een huisarts geldt een sensitiviteit van 38 tot 42,7% en een specificiteit van 92 tot 98%, en 3% van de als benigne ingestuurde preparaten bleek bij histologisch onderzoek toch maligne te zijn.2, 7 De NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen geeft weliswaar handvatten, maar verbetering van de diagnostiek van verdachte huidafwijkingen is niet voor niets opgenomen in de Nationale Onderzoeksagenda Huisartsgeneeskunde.8
Behandeling
De kwaliteit van de chirurgische verwijdering van huidtumoren door huisartsen is in 2015 retrospectief onderzocht aan de hand van pathologieverslagen.2 Van de bijna 1900 aangevraagde onderzoeken bleek 6,7% maligne, 3,7% premaligne en 89,6% benigne. Gemiddeld excideerde een huisarts per jaar minder dan 1 NMSC en ongeveer 0,14 melanoom. De meeste huidtumoren werden geëxcideerd zonder voorafgaand biopt. Van de BCC’s was 51% niet radicaal verwijderd en van de SCC’s 38,5%.
Opleiding en nascholing schieten tekort
De huid, het grootste menselijke orgaan, komt in de opleiding beperkt aan bod. Het coschap dermatologie duurt vaak maar twee weken en is op sommige opleidingen vervallen.
Kleine chirurgie behoort tot het takenpakket van de huisarts; iedere huisarts is bevoegd. Het is echter geen vast onderdeel van de opleiding. Of je er ervaring in opdoet, hangt af van je opleider of je eerdere werkervaring, of van de tijd die je er zelf in investeert door mee te doen met andere huisartsen of met specialisten. Niet alle huisartsen zijn dus even bekwaam. Een manier om de chirurgische vaardigheden van huisartsen te verbeteren, zou het verplicht uitvoeren zijn van een bepaald aantal ingrepen op een poliklinische OK tijdens de zes maanden durende stage spoedeisende hulp in het tweede jaar. Alle huisartsen zouden verrichtingen op chirurgisch vaardigheids niveau 1 zelfstandig moeten kunnen uitvoeren [tabel]; via aanvullende nascholing kunnen ze dan chirurgisch vaardigheidsniveau 2 halen.
Er is beperkte aandacht voor dermatologie tijdens de opleiding en duidelijke competentie-eisen voor snijdende huisartsen en nascholing ontbreken
Het aanbod van nascholingen dermatologie is beperkt. Als het om dermato-oncologie gaat, beperkt het zich vaak tot plaatjes kijken. Op de NHG STiP-cursus Verdachte huidafwijkingen kun je leren een stansbiopt af te nemen. Ook het aanbod van nascholingen voor kleine chirurgie is minimaal. De scholing blijft meestal beperkt tot basisvaardigheden, zoals diverse hechttechnieken of het opzetten van een chirurgisch spreekuur. Zelf opereer ik regelmatig met een specialist mee om mijn eigen vaardigheden te verbeteren en uit te breiden. Via hem kon ik meedoen met een cursus Mini around the nose, bestemd voor snijdend specialisten in opleiding. In deze cursus werden verscheidene basisplastieken geoefend – zoals de O-Z-, de V-Y- en de H-plastiek – en het vrije huidtransplantaat [figuur 1]. Deze plastieken zijn niet ingewikkeld en kunnen poliklinisch, dus ook in de huisartsenpraktijk, worden uitgevoerd. Op deze cursus leerde ik ook dat in het gelaat veel meer primair kan worden gesloten dan ik dacht.
Figuur 1 | Enkele huidplastieken die in de huisartsenpraktijk toepasbaar zijn.
Huisartsen willen en kunnen een grotere rol spelen in de zorg en behandeling bij NMSC, en gezien de stijgende incidentie van huidkanker lijkt dat ook nodig. In het algemeen hebben huisartsen momenteel echter te weinig kennis en onvoldoende chirurgische vaardigheden om die rol op te pakken. Oorzaken zijn de beperkte aandacht voor dermatologie tijdens de opleiding, het ontbreken van duidelijke competentie-eisen voor snijdende huisartsen en het vrijwel ontbreken van nascholing op dit gebied. De NHG-Standaard vergroot ongetwijfeld de kennis over de geldende richtlijnen voor diagnostiek en behandeling, maar of daardoor ook de kwaliteit van de behandeling verbetert, bijvoorbeeld door minder irradicale excisies, moet men afwachten. Een irradicale excisie kan diverse oorzaken hebben: verkeerde diagnose (diagnostiek), geen of onjuiste marges (richtlijnen), of het mes niet loodrecht op de huid gezet, waardoor er aan het oppervlak voldoende marge is, maar in de diepte niet (techniek).
Opleiding kaderhuisarts dermato-oncologie
Ik pleit voor een opleiding tot kaderhuisarts dermato-oncologie. De basiseisen zouden moeten zijn dat deze huidkanker adequaat kan diagnosticeren en eventueel niet-chirurgisch behandelen. Het aantal praktische nascholingen waarbij huisartsen hun chirurgische vaardigheden kunnen verbeteren of verder verdiepen, is vooralsnog zeer beperkt. Zo is er binnen ons huisartsencentrum een collega met veel interesse in de diagnostiek van huidkanker, maar minder ervaring in de chirurgische behandeling. We betrekken elkaar regelmatig bij de diagnostiek van huidafwijkingen. Indien nodig doe ik de chirurgische behandeling.
Chirurgie zou binnen de kaderopleiding als optie kunnen worden aangeboden. De chirurgische behandeling van NMSC zou mijns inziens verder kunnen gaan dan de huidige NHG-Standaard adviseert. Een hoogrisico-BCC buiten het hoofd-halsgebied kan prima worden verwijderd door een huisarts met interesse in dermato-oncologie [figuur 2]. Een huisarts met voldoende vaardigheden zou zelfs een excisie van NMSC in het hoofd-halsgebied en de H-zone kunnen uitvoeren. In dat opzicht zou een cursus zoals Mini around the nose zeer nuttig kunnen zijn. Kaderhuisartsen kunnen dan tijdens de opleiding chirurgisch vaardigheidsniveau 3 of 4 bereiken en zich als zodanig inschrijven in het CHBB-register. Door ook patiënten van andere huisartsen te zien, kunnen ze vervolgens hun diagnostische en chirurgische vaardigheden verder verbeteren en hun repertoire van ingrepen uitbouwen. Voor herregistratie zou de arts een portofolio moeten overhandigen met een minimum aantal ingrepen, al dan niet uitgevoerd samen met een specialist. Dit is vergelijkbaar met de CASPIR-herregistratie waarbij beoordeelde spirometrieën moeten worden aangeleverd.
Figuur 2 | Een hoogrisico-basaalcelcarcinoom buiten het hoofd-halsgebied kan prima door de huisarts worden verwijderd.
Een laesie parasternaal links; het stansbiopt toonde een solide BCC met sprieterige groeiwijze.
Aftekenen van de tumor (zwart) en 5 mm excisiemarge (rood).
Na excisie van de tumor.
Na primair sluiten in lagen met vicryl subcutaan en ethylon transcutaan.
Markering van de tumor voor de patholoog.
De rol van de kaderhuisarts
Het Competentieprofiel Kaderhuisarts stelt: ‘De kaderhuisarts is een huisarts met specifieke bekwaamheden (…) die bruggen kan slaan tussen zorgaanbieders’.9
Als de zorgvraag te groot wordt, zou de kaderhuisarts andere huisartsen kunnen onderwijzen en adviseren, en bijvoorbeeld betrokken kunnen zijn bij de nascholing voor chirurgisch vaardigheidsniveau 2. Op regionaal niveau zou de arts betrokken kunnen zijn bij afspraken met de tweede lijn over verwijzing en follow-up, en bij de organisatie van nascholingen. Kaderartsen zouden zich kunnen verenigen in een expertgroep voor de ontwikkeling van nascholingen of van meetinstrumenten om huidkanker beter te diagnosticeren.
Een kaderarts dermato-oncologie kan een grote bijdrage leveren aan de kwaliteitsslag die we als huisartsen moeten en willen maken binnen de oncologische huidzorg. Tijd dus om een kaderopleiding hiervoor op te zetten.
| Niveau | Vaardigheden | Voor wie |
|---|---|---|
| 1 | benigne huidafwijkingen, atheroomcysten en lipomen op het gehele lichaam, ingegroeide teennagel | onderdeel van de huisartsenopleiding |
| 2 | niveau 1, plus primair sluiten van verdachte huidafwijkingen buiten het hoofd | nascholing voor huisartsen |
| 3 | niveau 2, plus primair sluiten van NMSC inclusief het hoofd | kaderopleiding |
| 4 | niveau 3, plus het sluiten van defecten door middel van een huidplastiek of vrij huidtransplantaat | kaderopleiding |
Dankbetuiging
Met dank aan Tj.D. Bruintjes, kno-arts en gecertificeerd aangezichtschirurg, voor zijn reactie op eerdere versies van dit artikel. Het idee om chirurgische vaardigheden onder te verdelen in niveaus is ontstaan tijdens gesprekken met W. Theuvenet, plastisch chirurg.
Lees ook de andere artikelen over dit onderwerp:
- ‘Een kaderopleiding dermato-oncologie is prematuur’ van Lex Goudswaard. Huisarts Wet 2019;62(3):35-6. DOI: 10.1007/s12445-019-0040-z.
- ‘Dermato-oncologie is voor álle huisartsen belangrijk’ van Vigfús Sigurdsson. Huisarts Wet 2019;62(3):33-4. DOI: 10.1007/s12445-019-0036-8.
Literatuur
- 1.↲Flohil SC, Seubring I, Van Rossum MM, Coebergh JW, De Vries E, Nijsten T. . J Invest Dermatol 2013;133:913-8. Trends in basal cell carcinoma incidence rates: a 37-year Dutch observational study
- 2.↲↲↲Van Rijsingen MC, Vossen R, Van Huystee BE, Gorgels WJ, Gerritsen MJ. Dermatology 2015;230:318-23. Skin tumour surgery in primary care: do general practitioners need to improve their surgical skills?
- 3.↲Koelink CJ, Kollen BJ, Groenhof F, Van der Meer K, Van der Heide WK. . BMC Fam Pract 2014;15:29. Skin lesions suspected of malignancy: an increasing burden on general practice
- 4.↲Fledderus S. . Medisch Contact, 7 november 2012. Geef huisarts grotere rol bij huidkanker
- 5.↲Baaten GG, Buis PA, Damen Z, De Haas ER, Van der Heide WK, Opstelten W, et al. . Huisarts Wet 2017;60:276-90. NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen
- 6.↲Van Rijsingen MC, Van Bon B, Van der Wilt GJ, Lagro-Janssen AL, Gerritsen MJ. . Br J Dermatol 2014;170:1366-8. The current and future role of general practitioners in skin cancer care: an assessment of 268 general practitioners
- 7.↲Buis PA, Chorus, RM, Van Diest PJ. . Br J Gen Pract 2005;55:458-60. Value of histopathologic analysis of skin excisions by GPs
- 8.↲. Utrecht: NHG, 2018. Nationale Onderzoeksagenda Huisartsgeneeskunde
- 9.↲Competentieprofiel Kaderhuisarts, versie 2017. Utrecht: NHG, 2017.
Reacties (2)
Wij onderschrijven de mening van collega Bruens dat er een kaderopleiding dermatologie met aandacht voor dermato-oncologie moet komen.1 De toename van het aantal gevallen van huidkanker is een belangrijke reden dat huisartsen bekwamer moeten worden in het diagnosticeren en behandelen van deze aandoeningen. Wij zijn echter van mening dat een kaderopleiding dermatologie breder ingestoken moet worden dan alleen op chirurgische ingrepen bij verdachte huidafwijkingen.
In zijn reactie is Goudswaard het vooral niet met Bruens eens vanwege de nadruk op specialistische ingrepen. Hij is van mening dat het aanleren van kleine chirurgie in de huisartsopleiding en ook in nascholingen thuishoort.2 Sigurdsson geeft aan in zijn reactie dat de huidige kennis van huisartsen te beperkt is en hij bepleit dat meer aandacht voor dermatologie voor álle huisartsen belangrijk is.3 Wij zijn het hier mee eens.
Zoals Bruens betoogt is de huid het grootste orgaan van het lichaam en zijn huidaandoeningen (na bewegingsapparaat) de op één na belangrijkste reden om de huisarts te bezoeken. Ongeveer 14% van alle consulten bij de huisarts betreft dermatologie (excl SOA) (NIVEL). Ook nemen de verwijzingen naar de dermatoloog de 4e plek in van alle verwijzingen naar de medisch specialist. Het is duidelijk dat huidaandoeningen een zeer belangrijke plek innemen in ons werk en dat wij er (te) beperkt in zijn opgeleid.
Naar ons idee moet er daarom een kaderhuisarts dermatologie komen.. Deze kaderhuisarts moet veel breder worden opgeleid en ingezet . Voor wat betreft de dermato-oncologie moet naar onze mening de nadruk niet liggen op (ingewikkelde) chirurgische behandelingen, maar op betere herkenning, preventie, het beter inzetten van diagnostische mogelijkheden (o.a. dermatoscopie en biopten) en op behandelingsmogelijkheden van verdachte huidafwijkingen . Naast verdachte huidafwijkingen zou de kaderarts dermatologie ook ingezet kunnen worden bij het opzetten van regionale wondzorgteams en ketenzorg/zorgpaden voor bijvoorbeeld eczeem/psoriasis en laagrisico verdachte huidafwijkingen. Samenwerkingsverbanden met dermatologen, GGD (SOA), jeugdartsen (eczeem, kinderdermatologie), huidtherapeuten en verpleegkundigen kunnen met de kaderhuisarts worden opgezet en hebben een meerwaarde voor zowel de patient als de huisarts, die regionaal meer kennis en kunde ter beschikking krijgt. Verrichtingen en consultaties (eventueel binnen de genoemde samenwerkingsverbanden) kunnen daarnaast onderdeel zijn van de klinische expertiserol van de kaderhuisarts. Dit geheel sluit goed aan bij de nieuwe vergoedingenstructuur van huisartsenzorg, waarbij regionalisering en multidisciplinaire zorg een steeds grotere rol gaan spelen.
Goudswaard geeft in zijn reactie aan dat er niet een kaderopleiding moet komen maar dat er meer aandacht in de huisartsopleiding moet zijn en in de nascholing. Het gaat echter heel lang duren voordat de beroepsgroep gaat profiteren van meer kennis van de huisartsen die nu worden opgeleid. En wie moet al die nascholingen gaan verzorgen? Wij bepleiten dat een van de speerpunten van de kaderhuisarts dermatologie ligt in het opzetten en organiseren van (regionale) gestructureerde nascholingen voor collega- huisartsen en andere eerstelijns zorgverleners om regionaal de kennis van huisartsen van dermatologie en dermato-oncologie te verbeteren.
Met deze reactie hopen wij de discussie op gang te brengen over het belang van een brede kaderopleiding dermatologie (met als onderdeel dermato-oncologie). Wij hebben als groep het initiatief genomen de mogelijkheden te onderzoeken voor het opzetten kaderopleiding dermatologie. Mochten mensen dit idee steunen kunnen zij een email sturen naar: kaderopleiding.dermatologie@gmail.com
Literatuur
- Bruens ML. Tijd voor een kaderopleiding dermato-oncologie. Huisarts Wet 2019;62: DOI:10.1007/s12445-019-0031-0.
- Goudswaard AN. Een kaderopleiding dermato-oncologie is prematuur. Huisarts Wet 2019;62:DOI:10.1007/s12445-019-0040-z.
- Sigurdsson V. Dermato-oncologie is voor álle huisartsen belangrijk. Huisarts Wet 2019;62:DOI:10.1007/s12445-019-0036-8.
Just Eekhof, huisarts te Leiden
Charlotte van Sassen, huisarts te Rotterdam
Els Schoorl, huisarts Roelofarendsveen
Nicole Kukutsch, dermatoloog Leiden
- Login om te reageren
Met veel interesse heb ik de reacties van Sigurdsson[i], Goudwaard[ii]en van Eekhof[iii]op het artikel ‘Tijd voor een kaderopleiding dermato-oncologie’ gelezen.
Ik deel de mening van Sigurdsson dat er al in de basisopleiding meer aandacht moet zijn voor dermatologie en dat adequate diagnostiek, niet chirurgische behandeling, chirurgische behandeling van laag risico tumoren en preventie het uitgangspunt moet zijn voor de kaderopleiding die ik voorstel. Dit sluit aan bij de huidige NHG-standaard Verdachte huidafwijkingen[iv]. Niet iedere huisarts vindt chirurgische ingrepen leuk. De aanvullende registratie voor niveau 3 of 4 chirurgische vaardigheden die tijdens de kaderopleiding kunnen worden verkregen zijn facultatief. Ik besef me dat door de opzet van het artikel dit wellicht niet geheel duidelijk naar voren is gekomen.
Goudswaard stel dat de bekwaamheid van de Nederlandse huisarts in het verrichten van ingrepen niet is gegarandeerd bij zijn afstuderen en dat basale ingrepen tot het basisaanbod van de huisartsenzorg gaan horen. Hierin kan ik me volledig vinden. Het is echter geen reden om de kaderopleiding uit te stellen.
Het Handboek verrichtingen[v]is samen met de relevante richtlijnen een goede theoretische basis zoals hij zelf zegt. Chirurgische ingrepen zijn echter praktische vaardigheden. Ik heb in het artikel een voorstel gedaan dat elke afgestudeerde huisarts ingrepen van niveau 1 moet beheersen en hoe dit in de opleiding geïmplementeerd kan worden. Welke ingrepen hier uiteindelijk onder vallen kan uiteraard een punt van discussie zijn.
Daarnaast stelt hij dat er een enthousiaste maar zeer kleine minderheid is die specialistische ingrepen uitvoert. Voor de in het Handboek beschreven specifieke verrichtingen die hij hiermee bedoelt, is dit kennelijk geen probleem maar hier de door mij genoemde ingrepen roepen ineens weerstand op die ik niet geheel goed kan verklaren. En: is de enthousiaste groep juist niet klein door beperkte of het ontbreken van opleidingsmogelijkheden voor deze specifieke ingrepen?
De specifieke ingrepen behoren niet tot de basale ingrepen die tot niveau 1 behoren. Het aanpassen van de opleiding en het opzetten van een kaderopleiding zijn mijns inziens dus twee separate wegen die kunnen samenkomen doordat kaderhuisartsen kunnen participeren in opleiding/nascholing voor chirurgische vaardigheden voor huisartsen (in opleiding). Los nog van wat ik reeds eerder benoemde: de chirurgische vaardigheden zijn een facultatief onderdeel van de kaderopleiding dermato-oncologie. De insteek is diagnostiek, niet chirurgische behandeling en chirurgische behandeling van laag risico tumoren en preventie, zoals in de NHG-standaard beschreven.
En waarom wachten tot het vliegwiel van de beroepsopleiding, opleidingspraktijk, richtlijnontwikkeling en de nascholing opgang is gekomen? Voor COPD, DM, CVRM en het bewegingsapparaat was dit er al. Toch zijn er kaderopleidingen gekomen. De zorgvraag voor huidkanker stijgt de komende jaren. Juist nu is er een behoefte aan kaderartsen die dit vliegwiel kunnen aanjagen. Waarom achter de feiten aanlopen?
Eekhof pleit voor een kaderopleiding dermatologie waar de dermato-oncologie een onderdeel van uit maakt. Met de huisartsen zijn we met de dermatologen in het Gelre ziekenhuis in gesprek over samenwerking op het gebied van huidoncologie. Deze zijn nog in een beginfase. De dermatologen gaven echter aan dat er wat hun betreft ook samenwerking op andere vlakken gewenst zou kunnen zijn. Dit sluit aan bij het voorstel van Eekhof om een bredere kaderopleiding dermatologie op te zetten. Hier lijkt dus een meerwaarde in te zitten. Of de kaderarts dan in alle facetten van de dermatologie geschoold moet worden, zoals hij lijkt voor te stellen, vraag ik me echter af. Ik heb ieder geval mijn steun hiervoor betuigd via kaderopleiding.dermatologie@gmail.com
[i]Sigurdsson V. Dermato-oncologie is voor álle huisartsen belangrijk. Huisarts Wet 2019;62
[ii]Goudswaard AN. Een kaderopleiding dermato-oncologie is prematuur. Huisarts Wet 2019;62
[iii]https://www.henw.org/artikelen/tijd-voor-een-kaderopleiding-dermato-onc…
[iv]NHG-Standaard Verdachte huidafwijkingen. Huisarts Wet 2017;60(6):276-90
[v]Goudswaard AN, In ’t Veld CJ, Kramer WL, redactie. Handboek verrichtingen in de huisartsenpraktijk. 6e dr. Houten: Prelum, 2018.
- Login om te reageren
