De kern
-
Het leren toepassen van Samen Beslissen vindt grotendeels plaats in de huisartsenpraktijk.
-
De opleider heeft een belangrijke functie als rolmodel en klankbord, en faciliteert het leerproces van de aios door observatie, evaluatie en reflectie.
-
Gedragsbeschrijvingen kunnen helpen om Samen Beslissen op maat in te zetten, en ondersteunen bij de evaluatie en het geven van gerichte feedback.
Binnen de kernwaarden van de huisartsenzorg neemt Samen Beslissen een belangrijke plaats in, wat de groeiende inbreng van de patiënt in de spreekkamer weerspiegelt.12 De huisartsenpraktijk is bij uitstek de plek om Samen Beslissen te leren toepassen. De aios komt hier in aanraking met een verscheidenheid aan contexten: patiënten, hun klachten en gerelateerde diagnostische en behandelopties. Uitdagende consultsituaties zetten de aios aan tot reflectie op het eigen handelen. In combinatie met feedback van de opleider tijdens het leergesprek wordt de aios gestimuleerd om te gaan experimenteren met verschillende gedragingen in de spreekkamer.3
Casus | Leergesprek
Tijdens een leergesprek bekijken de aios en opleider een consultopname met mevrouw P. (62 jaar). Ze kampt met ongewild urineverlies. De aios stelt de diagnose stressincontinentie en geeft aan dat er volgens de NHG-Standaard Incontinentie voor urine bij vrouwen verschillende behandelopties zijn. Ze stelt voor om te starten met bekkenbodemspieroefeningen, waar mevrouw mee instemt. Tijdens de nabespreking vraagt de opleider hoe de aios het Samen Beslissen vond gaan. De aios is tevreden, omdat patiënte het eens was met het beleid.
Leren van samen beslissen tijdens de opleiding
De aios wordt opgeleid volgens het Landelijk Opleidingsplan Huisartsgeneeskunde. Dat opleidingsplan beschrijft de competentieontwikkeling in 10 thema’s met bijbehorende kenmerkende beroepsactiviteiten (KBA’s).456 KBA’s zijn concrete gedragsbeschrijvingen van de meest voorkomende (klinische) taken in de huisartsenpraktijk, en daarom geschikt voor observatie en feedback.78 Samen Beslissen is hierin opgenomen, maar het concrete gedrag dat hiervoor nodig is, wordt in het opleidingsplan niet nader uitgewerkt. Om duidelijk te maken wat Samen Beslissen in de spreekkamer precies inhoudt en op welke manier het in de praktijk wordt vormgegeven, zou dat gedrag wel duidelijk omschreven moeten worden.789 Daarom hebben we 4 fasen van Samen Beslissen beschreven [infographic].10 We deden een Delphi-consensusonderzoek met experts in Samen Beslissen, medisch onderwijs en huisartsgeneeskunde. Eerst maakten we met behulp van literatuur, interviews en een bijeenkomst met onze adviesgroep beschrijvingen van concreet gedrag voor Samen Beslissen. Vervolgens beoordeelden de experts deze gedragsbeschrijvingen op hun waarde voor het onderwijs en de praktijk. Na 3 rondes was er consensus over 4 fasen met bijbehorende gedragsbeschrijvingen. De fasen beschrijven het proces van Samen Beslissen, dat verspreid over meerdere consulten kan plaatsvinden en wordt afgestemd op de context. De fasen en gedragsbeschrijvingen kunnen worden ingezet om het leerproces van de aios te ondersteunen, en zijn niet als een afvinklijst of toetsinstrument bedoeld.
Infographic
Gedragsbeschrijvingen ondersteunen leerproces
De opleider zal de aios regelmatig observeren, direct gedurende een spreekuur of via consultvideo’s tijdens het leergesprek. Samen met de aios kan de opleider evalueren hoe het proces verloopt en de aios bewust maken van het belang van Samen Beslissen.311121314 De gedragsbeschrijvingen ondersteunen de evaluatie van het huidige gedrag en het geven van gerichte feedback aan de aios [infographic].1 Naast reflectie op de onderliggende attitude van de aios worden zo hiaten in kennis en vaardigheden zichtbaar gemaakt. De aios wordt vervolgens gestimuleerd om leervragen te formuleren en plannen te maken om nieuw gedrag te gaan uitproberen [kader 1].
Kader 1 | Voorbeeldzinnen voor reflectie op samen beslissen tijdens het leergesprek
-
Welke eigenschappen van de patiënt maken Samen Beslissen voor jou makkelijk of juist moeilijk in deze situatie?
-
Wat zou je bij deze patiënt wél kunnen doen om de voorkeuren van de patiënt te betrekken in het besluit?
-
Weet je met welke verwachting de patiënt naar jou toe is gekomen en waar deze verwachting vandaan komt?
-
Wat waren andere opties voor deze patiënt? Was niets doen ook een optie geweest?
-
Wat waren je overwegingen om de andere opties wel/niet/deels met de patiënt te bespreken? Wat maakte dat je deze opties hebt voorgelegd? Wat hield je mogelijk tegen?
-
In hoeverre heb jij als arts een voorkeur? Wat als de patiënt voor een andere optie kiest?
-
Weet de patiënt genoeg om samen een beslissing te kunnen nemen?
-
Hoe zeker ben je ervan dat dit het best passende besluit is voor deze patiënt?
-
Wat zou je, ook al heb je maar 10 minuten beschikbaar, wél kunnen doen om de voorkeuren van de patiënt te betrekken in het besluit?
-
Kijkend naar de gedragsbeschrijvingen voor Samen Beslissen, welke gedragsbeschrijving is in deze situatie bijzonder relevant? Of juist wat minder relevant?
De opleider als rolmodel
Door een gebrek aan werkervaring heeft de aios vaak nog weinig terugkoppeling ontvangen van patiënten. Mogelijk ervaart deze hierdoor minder urgentie om Samen Beslissen te leren. Een bespreking met de opleider kan de aios bewust maken van de betekenis van Samen Beslissen en de toegevoegde waarde die het voor de patiënt heeft.
De opleider heeft als rolmodel veel invloed op de attitude van de aios.11141516 Het is essentieel dat de opleider het belang van Samen Beslissen uitdraagt en deze competentie actief toepast in de eigen consulten. Wanneer de opleider moeite heeft met Samen Beslissen, kunnen opleider en aios hier een gedeeld leerdoel van maken. Daarnaast kan de opleider eigen ervaringen met Samen Beslissen delen. Om de aios optimaal te kunnen ondersteunen bij het leren van Samen Beslissen moet de opleider niet alleen didactische competenties bezitten, maar ook bereid zijn om de aios te coachen. Waarschijnlijk zal ook de opleider zich nog verder kunnen bekwamen. Er moet dan ook aandacht zijn voor het trainen van de opleider.
Omgaan met lastige situaties
Een meerderheid van de patiënten wil betrokken worden in de besluitvorming.17 De aios kan echter overtuigingen hebben die het toepassen van Samen Beslissen belemmeren.1718 Zo kan de aios geneigd zijn slechts 1 optie aan te reiken, omdat ze zich verantwoordelijk voelt voor de keuze die de patiënt maakt of vindt dat ze als dokter moet weten wat het beste is voor de patiënt.1819 Wanneer een patiënt door beperkte gezondheidsvaardigheden of emoties de gevolgen van keuzen niet goed kan overzien, kan de aios geneigd zijn hem of haar niet in de besluitvorming te betrekken. De opleider en de aios kunnen samen kijken wat de aios in deze lastige situatie kan doen. Ze kan bijvoorbeeld de doelen en waarden van de patiënt achterhalen en dieper ingaan op de uitvoerbaarheid en haalbaarheid van de opties. Dit leert de aios om de gedragsbeschrijvingen voor Samen Beslissen in te zetten alsof het schuiven van een mengpaneel zijn: wat meer als de patiënt wil en kan meebeslissen, wanneer de aard van de beslissing dit toelaat en als er meerdere opties zijn.20
Andere uitdagende situaties ontstaan bij patiënten die een duidelijk verzoek hebben of zich juist passief opstellen (‘zegt u het maar, dokter’). Dan moet de aios eerst met de patiënt bespreken wat het doel van Samen Beslissen is en hoe de gezamenlijke besluitvorming verloopt. Ook komt het voor dat de aios zelf een duidelijke voorkeur voor een bepaalde optie heeft. De aios kan in zo’n geval kijken naar de herkomst van deze voorkeur en de gevolgen ervan voor de patiënt. Ook omgaan met tijdsdruk kan lastig zijn. Dan is het goed om na te gaan of het besluit wel in 1 consult genomen moet worden en hoe wél rekening kan worden gehouden met de voorkeuren van de patiënt.18
Andere uitdagende situaties ontstaan bij patiënten die een duidelijk verzoek hebben of zich juist passief opstellen (‘zegt u het maar, dokter’). Dan moet de aios eerst met de patiënt bespreken wat het doel van Samen Beslissen is en hoe de gezamenlijke besluitvorming verloopt. Ook komt het voor dat de aios zelf een duidelijke voorkeur voor een bepaalde optie heeft. De aios kan in zo’n geval kijken naar de herkomst van deze voorkeur en de gevolgen ervan voor de patiënt. Ook omgaan met tijdsdruk kan lastig zijn. Dan is het goed om na te gaan of het besluit wel in 1 consult genomen moet worden en hoe wél rekening kan worden gehouden met de voorkeuren van de patiënt.18
Vervolg casus | Leergesprek
De opleider vraagt of de aios heeft verteld dat de keuze samen gemaakt kan worden, en of de patiënte wil meedenken. De aios heeft dit niet gedaan en ging ervan uit dat de patiënte dit wel zou begrijpen omdat de aios aangaf dat er verschillende opties zijn. De opleider vraagt hierop door, waarna de aios tot het inzicht komt dat dit slechts een aanname was.
De opleider vraagt de aios naar de behandelopties bij stressincontinentie. De aios heeft ze niet allemaal paraat en pakt de NHG-Standaard erbij. Ze noemt bekkenbodemspieroefeningen, pessarium, midurethraalbandje en afwachtend beleid met eventueel opvangmateriaal. Ze bespreken de praktische toepassing van deze opties en de effecten ervan voor de patiënte. De opleider vertelt over haar eigen ervaringen. De aios neemt zich voor deze opties tijdens een vervolgconsult te bespreken.
Medische kennis ondersteunt het leerproces
Een kennishiaat kan de aios onzeker maken over welke (gelijkwaardige) opties er zijn voor de aandoening van de patiënt, en hoe deze zich tot elkaar verhouden.18 De opleider kan de mogelijke opties met de aios bespreken door deze aan te reiken of de aios actief uit te dagen zelf alternatieven te bedenken. De opleider kan ook helpen met het vertalen van de evidence over het effect en voor- en nadelen van de opties naar de individuele patiënt. NHG-Standaarden kunnen daarbij ondersteunen omdat ze steeds meer aandacht besteden aan Samen Beslissen.21 Ook keuzehulpen en tabellen kunnen inzicht geven in de verschillende opties en de voor- en nadelen daarvan.22 Wanneer de aios de besluitvorming uitstelt tot een vervolgconsult krijgt ze meer tijd om zich in de verschillende opties te verdiepen.
Vervolg casus | Leergesprek
Tijdens een volgend leergesprek bespreekt de aios het vervolgconsult. Ondanks de bekkenbodemspieroefeningen blijft de patiënte last houden van ongewenst urineverlies. Na de hulpvraagverheldering vraagt de aios of de patiënte mee wil denken over de keuze. Dat wil ze wel. De opleider vraagt hoe de aios de opties besproken heeft, en of de patiënte daarmee voldoende geïnformeerd is om samen te beslissen. De aios heeft de patiënte verwezen naar Thuisarts.nl om de opties te overdenken. De opleider vraagt hoe de aios tijdens het volgende consult rekening gaat houden met de patiëntvoorkeuren. De aios vertelt dat ze geneigd is deze snel in te vullen voor de patiënt en vraagt hoe de opleider het zou aanpakken.
Voorbeeldzinnen bieden ondersteuning
De aios kan behoefte hebben aan concrete voorbeeldzinnen voor het toepassen van Samen Beslissen.111415 De opleider kan dan specifieke zinnen aanreiken, bijvoorbeeld tijdens een rollenspel of door zich te laten observeren tijdens een spreekuur [kader 2]. Daarnaast kan de opleider de aios stimuleren zelf passende formuleringen te bedenken. De aios kan vervolgens voorbeeldzinnen selecteren om mee te oefenen, en te ervaren hoe de patiënt hierop reageert en of deze natuurlijk aanvoelen. Zo kan de aios leren haar taalgebruik steeds meer af te stemmen op de patiënt.
Voorbeeldzinnen zijn slechts een startpunt voor het op maat toepassen van Samen Beslissen. Ze kunnen afstemming op de patiënt ook belemmeren en onnatuurlijk consultgedrag in de hand werken. Het is van belang hier tijdens evaluaties alert op te zijn.
Kader 2 | Voorbeeldzinnen voor het verhelderen van de voorkeuren en afwegingen van de patiënt
-
Ik vind het belangrijk dat de behandeling die we kiezen aansluit bij uw wensen. Wat vindt u belangrijk (in uw leven)? Wat is voor u belangrijk nu u zo’n last hebt van X?
-
Waar moet een behandeling in ieder geval voor zorgen? Wat moet deze zeker opleveren? En waar moet een behandeling niet voor zorgen? Wat zou u niet willen dat er gebeurt?
-
Hebt u twijfels of zorgen over de opties die ik zojuist heb omschreven?
-
Welke voordelen vindt u het belangrijkst? En welke nadelen? Wat weegt voor u zwaar als u deze keuze moet maken?
-
Ik merk dat uw voorkeur uitgaat naar optie A. Kunt u uitleggen waarom? Wat maakt dat u optie B niet zou kiezen?
-
Nu we dit allemaal zo besproken hebben, hebt u dan een voorkeur voor een van de opties? Wat maakt dat u daarnaar neigt?
De opleider vertelt regelmatig geneigd te zijn voor de patiënt te beslissen, vooral als ze de patiënt goed kent en veel ervaring heeft met een bepaalde optie. De opleider en de aios besluiten een gedeeld leerdoel te maken en tijdens een volgende leergesprek een casus van de opleider te bespreken.
Vervolg casus | Leergesprek
Nadat mevrouw P. weer op het spreekuur is geweest, vertelt de aios samen met de patiënte te hebben gekozen voor een verwijzing naar een gespecialiseerde bekkenfysiotherapeut. De opleider vraagt hoe ze tot dit besluit zijn gekomen. De aios vertelt enthousiast dat de patiënte na het lezen van Thuisarts.nl vragen had over de irritatie die een pessarium kan veroorzaken, en een duidelijke voorkeur uitte voor een niet-invasieve behandeling zonder bijwerkingen.
Conclusie
Bij het leren van Samen Beslissen fungeert de opleider als een belangrijk klankbord voor de aios. De opleider kan samen met de aios de toepassing van Samen Beslissen evalueren. Dit kan onderliggende belemmerende overtuigingen en hiaten in kennis en vaardigheden van de aios én opleider aan het licht brengen. Dat kan het formuleren van leerdoelen over Samen Beslissen stimuleren.
Het effectief leren toepassen van Samen Beslissen vraagt om voortdurende afstemming tussen wat de patiënt nodig heeft en welke vaardigheden dit van de aios vraagt. De dialoog tussen aios en opleider faciliteert die afstemming dankzij reflectie en feedback op consulten van de aios. De beschrijvingen van de fasen van het proces van Samen Beslissen en de bijbehorende gedragsbeschrijvingen ondersteunen het leerproces doordat ze een kader bieden voor Samen Beslissen tijdens het consult.
Dankwoord
We danken Chris Rietmeijer (huisartsopleiding Amsterdam UMC locatie VUmc) voor zijn actieve betrokkenheid bij het beschrijven van de competenties voor Samen Beslissen als concreet gedrag.
Literatuur
- 1.↲NHG, LHV. Toekomstvisie Huisartsenzorg. Modernisering naar menselijke maat: huisartsenzorg in 2022. Utrecht: NHG, LHV, 2012.
- 2.↲Van der Horst H, Dijkstra R. Woudschoten 2019. Huisarts Wet 2019;9:19-22.
- 3.↲↲Giroldi E, Veldhuijzen W, Muris J, Bareman F, Bueving H, Van der Weijden T, et al. Vaardig communiceren: ervaringen van aios en opleiders. Huisarts Wet 2017;11:558-9.
- 4.↲Projectgroep Actualisering Landelijk Opleidingsplan. Landelijk Opleidingsplan voor de opleiding tot huisarts. Utrecht: Huisartsopleiding Nederland, 2017.
- 5.↲Projectgroep Actualisatie Competentieprofiel van de huisarts. Competentieprofiel van de huisarts. Utrecht: NHG, Huisartsopleiding Nederland, LHV, 2016.
- 6.↲Huisartsopleiding Nederland. Thema’s en KBA’s. Utrecht: Huisartsopleiding Nederland, 2020.
- 7.↲↲Ten Cate O. Entrustability of professional activities and competency-based training. Med Educ 2005;39:1176-7.
- 8.↲↲Ten Cate O, Scheele F. Competency-based postgraduate training: can we bridge the gap between theory and clinical practice? Acad Med 2007;82:542-7.
- 9.↲Shorey S, Lau TC, Lau ST, Ang E. Entrustable professional activities in health care education: a scoping review. Med Educ 2019;53:766-77.
- 10.↲Baghus A, Giroldi E, Muris J, Stiggelbout A, Van de Pol M, Timmerman A, et al. Identifying entrustable professional activities for shared decision making in postgraduate medical education: a national Delphi study. Acad Med 2021;96:126-33.
- 11.↲↲↲Giroldi E, Veldhuijzen W, Geelen K, Muris J, Bareman F, Bueving H, et al. Developing skilled doctor-patient communication in the workplace: a qualitative study of the experiences of trainees and clinical supervisors. Adv Health Sci Educ Theory Pract 2017;22:1263-78.
- 12.↲Van den Eertwegh V, Van der Vleuten C, Stalmeijer R, Van Dalen J, Scherpbier A, Van Dulmen S. Exploring residents’ communication learning process in the workplace: a five-phase model. PLoS One 2015;10:e0125958.
- 13.↲Ericsson KA. Deliberate practice and the acquisition and maintenance of expert performance in medicine and related domains. Acad Med 2004;79(10 Suppl):S70-81.
- 14.↲↲↲Kilminster S, Cottrell D, Grant J, Jolly B. AMEE Guide No. 27: effective educational and clinical supervision. Med Teach 2007;29:2-19.
- 15.↲↲Van den Eertwegh V, Van Dalen J, Van Dulmen S, Van der Vleuten C, Scherpbier A. Residents’ perceived barriers to communication skills learning: comparing two medical working contexts in postgraduate training. Patient Educ Couns 2014;95:91-7.
- 16.↲Benbassat J. Role modeling in medical education: the importance of a reflective imitation. Acad Med 2014;89:550-4.
- 17.↲↲Harnas S, Van der Kraan J, Knops A, De Groot J. Samen Beslissen met de zorgverlener over welke zorg het beste past. Utrecht: Patientenfederatie Nederland, 2017.
- 18.↲↲↲↲Waldron T, Carr T, McMullen L, Westhorp G, Duncan V, Neufeld SM, et al. Development of a program theory for shared decision-making: a realist synthesis. BMC Health Serv Res 2020;20:59.
- 19.↲Driever EM, Stiggelbout AM, Brand PLP. Shared decision making: physicians’ preferred role, usual role and their perception of its key components. Patient Educ Couns 2020;103:77-82.
- 20.↲Rietmeijer C, Timmerman A, Essers G. Contextspecifieke doelgerichte communicatie. In: Dielissen, PW, Van der Jagt EJ, Timmerman AA, redactie. Handboek effectieve communicatie in de huisartsenpraktijk. Houten: Prelum Uitgevers, 2016:42-6.
- 21.↲Van der Weele G, Burgers J. Hulp van NHG-Standaarden bij gedeelde besluitvorming. Huisarts Wet 2018;2:25-8.
- 22.↲Stacey D, Légaré F, Lewis K, Barry MJ, Bennett CL, Eden KB, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev 2017;4:CD001431.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
