Toetsen van huisartsopleiders, een experiment

Inleiding

De opleiding tot huisarts bestaat in Nederland bijna 30 jaar. Zowel kwalitatief als kwantitatief ligt het zwaartepunt van de opleiding in de periode die de huisarts-in-opleiding (haio) in de opleidingspraktijk doorbrengt. De huisartsopleider speelt bij het leren in de praktijk dan ook een grote rol. Toch is maar weinig bekend over hoe de overdracht van kennis en vaardigheden in de huisartspraktijk plaatsvindt. 1 Om hier meer inzicht in te krijgen werden in april 1998 alle huisartsopleiders verbonden aan de afdeling huisartsopleiding van het AMC/UvA aan drie toetsen onderworpen.

Achtergrond

Huisartsen in Nederland kunnen huisartsopleider worden als ze ten minste gedurende 5 jaar minimaal 50% als huisarts werkzaam zijn geweest. De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC) beoordeelt de randvoorwaarden die voor registratie in de praktijk noodzakelijk zijn, zoals praktijkgrootte, assistentie, registratiesysteem en de aanwezigheid van een werkkamer voor de haio. Na registratie tot huisartsopleider (aanvankelijk voor 2 jaar, daarna steeds voor 5 jaar) kan de huisarts door de afdeling huisartsopleiding worden ingeschakeld als opleider. De afdeling begeleidt de beginnende opleider bij diens ontwikkeling van huisarts tot huisartsopleider, waarbij de nadruk ligt op de scholing op onderwijskundig gebied. Beoordeling van de huisartsopleiders vindt plaats door schriftelijke evaluatie door de haio's die zij hebben opgeleid en door jaarlijkse functioneringsgesprekken met een staflid. Er is nog nauwelijks onderzoek gedaan naar het functioneren van huisartsopleiders. 2, 3

Zowel bij de afdeling huisartsopleiding als bij de huisartsopleiders bestond de wens om met behulp van toetsing van huisartsopleiders een meer gekwantificeerd beeld te krijgen van het onderwijskundig niveau van de opleiders. Een commissie bestaande uit huisartsopleiders, stafleden en haio's kreeg als opdracht de onderwerpen vast te stellen die getoetst zouden moeten worden, evenals de vorm waarin de toetsing zou plaatsvinden. Achteraf probeerden wij de vraag te beantwoorden of toetsing van belangrijk geachte opleidersvaardigheden kan bijdragen aan een meer objectieve vaststelling hiervan. Aan de opleiders zelf vroegen wij hoe zij de toetsing hadden gewaardeerd.

Interventie

Alle opleiders werden uitgenodigd deel te nemen aan een toetsing waarin hun kennis over medisch-technische vaardigheden, hun vaardigheden in het leergesprek, hun kennis over consultvoering en het geven van feedback getoetst werden. Voor de toetsing van kennis over vaardigheden (KOV-toets) maakten we gebruik van een al bestaande toets van de Stichting Verenigde Universitaire Huisartsopleidingen (SVUH) die oorspronkelijk voor haio's is ontwikkeld. Scoring van deze toets vond ook plaats door de SVUH. De beide andere toetsen ontwikkelden we in eigen beheer. In tegenstelling tot de KOV-toets waren validiteit en betrouwbaarheid van de toets leergesprek en de toets consultvoering en feedback niet vastgesteld. Voor de toets leergesprek maakten de opleiders een video-opname van een leergesprek met de eigen haio over een casusbespreking. Het hieruit te selecteren fragment mocht niet langer dan zeven minuten duren. Het fragment werd door een getraind staflid en de opleider samen bekeken en door beiden gescoord aan de hand van een scoringslijst met 8 kerngegevens ( tabel). In het hierop volgende gesprek werden de scores onderling vergeleken, gaf het staflid de opleider feedback en stelde de definitieve score vast. Daarnaast gaf het staflid een cijfer voor de algehele kwaliteit van het leergesprek en een cijfer voor de mate waarin de opleider inzicht toonde in structuur en proces van het leergesprek tijdens de nabespreking. Kennis van consultvoering en feedback werd getoetst door de opleiders groepsgewijs een video-opname van een arts-patiënt-consult te laten bekijken waarna zij vijf essayvragen over de gespreksvoering en de structuur in het consult schriftelijk moesten beantwoorden. Als laatste onderdeel dienden zij letterlijk de feedback op te schrijven die zij aan de arts op de band over diens consultvoering zouden geven. Drie getrainde stafleden beoordeelden de antwoorden aan de hand van eerder vastgestelde criteria. In het functioneringsgesprek enkele maanden na afloop van de toets werden de resultaten met iedere opleider apart besproken.

Uitkomsten

Ruim 90% van de destijds actieve opleiders heeft de toetsen afgelegd. De resultaten van de toets leergesprek waren het beste: gemiddeld werd een 7,1 behaald op een schaal van 1 tot 10. Het cijfer voor het getoonde inzicht van de opleider bij het nagesprek was gemiddeld 7,7. In de toets over kennis van consultvoering en feedback werden de laagste scores behaald: gemiddeld 6,2 van de maximaal te behalen 10 punten bij het onderdeel consultvoering en 1,5 van de maximaal te behalen 4 punten bij het onderdeel feedback. De resultaten van de KOV-toets liepen – anders dan bij de andere twee toetsen – sterk uiteen. De waardering voor de relevantie van de toetsen was over het algemeen hoog. Opleiders vonden de meeste toetsen leerzaam, niet te moeilijk en leuk om te doen. In alle opzichten scoorde de toets leergesprek het hoogst en de KOV-toets het laagst. De toets leergesprek sloot goed aan bij de dagelijkse praktijk en men waardeerde de directe feedback. Sommige opleiders vonden de KOV-toets weinig relevant voor de huisartspraktijk en de vragen te gedetailleerd. In de functioneringsgesprekken die volgden op de toets gaven opleiders aan van de toets te hebben geleerd en gericht aan verandering te willen werken.

Leerpunten en vervolg

Uit dit experiment blijkt dat hoe dichter het feitelijk handelen van de huisartsopleider in de toets wordt benaderd, hoe beter de resultaten zijn, hoe groter de waardering is en hoe groter de bereidheid ervan te leren. In het onderwijs aan opleiders wordt veel aandacht besteed aan het houden van een goed leergesprek en aan de wijze waarop opleiders de consultvoering van hun haio's dienen te beoordelen. Desondanks waren de resultaten, zeker van de toets consultvoering en feedback, maar matig. De vraag of het onderwijs in consultvoering onvoldoende is of dat er een andere reden is waarom opleiders zo weinig affiniteit hebben met de toepassing van consultvaardigheden, kan met deze uitkomst niet worden beantwoord, maar nodigt wel uit tot nadere bezinning. Het is opmerkelijk dat ondanks de gemiddeld hoge scores voor de toets leergesprek toch in bijna 40% van de getoetste leergesprekken het item ‘leervraag van de haio wordt duidelijk’ negatief wordt gescoord. Uit eerder onderzoek blijkt dat huisartsen weinig geneigd zijn hun consulten te structureren en de hulpvraag van de patiënt te verduidelijken. 4 Het mogelijke verband tussen de wijze van benadering van de hulpvraag van de patiënt en de leervraag van de haio dient bij het ontwikkelen van onderwijs aan huisartsopleiders te worden betrokken. De resultaten behaald op de KOV-toets waren wat minder dan het landelijk gemiddelde van de haio's. Al eerder is aangetoond dat het theoretisch kennisniveau van huisartsen – althans gemeten met deze test – daalt naarmate men langer in de praktijk werkt. 4

Experimenten, ook dit experiment, geven door de beperkingen ervan nog in onvoldoende mate een objectief beeld van de onderwijskundige kwaliteiten van de opleider. Aan de opleiders ligt het niet: zij laten zich graag toetsen in situaties die dicht bij de dagelijkse praktijk van het opleiden staan, zijn enthousiast over toetsing als kwaliteitsbewaking en hebben oog voor de eigen tekortkomingen. Voor de opleidingsinstituten betekent dit dat de ontwikkeling van betrouwbare en gevalideerde toetsen de moeite loont, zeker wanneer toetsing ook voor selectiedoeleinden gebruikt zou worden. Daarnaast lijkt bezinning nodig op het onderwijs dat opleiders krijgen, gezien de tegenvallende scores op belangrijk geachte onderdelen als het houden van een leergesprek en de consultvoering. Zowel bij opleiders als bij haio's is er behoefte aan een toets waarmee de attitude van huisartsopleiders kan worden beoordeeld. Bij het ontwikkelen hiervan kan wellicht gebruik worden gemaakt van instrumenten die ingezet worden bij de attitudetoetsing in de artsopleiding. 5