Tussen geneeskunde en geneeskunst

Auteursgegevens

Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC), Programmabureau Richtlijnen & Organisatie oncologische zorg, Postbus 19001, 3501 DA Utrecht: V.K.Y. Ho, medisch bioloog; prof. dr. W.J. van der Steen, bioloog/filosoof te Amstelveen. Correspondentie: v.ho@vikc.nl Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven. Het artikel is op persoonlijke titel geschreven.

Inleiding

Geneeskunde, in de brede zin van het woord, omvat medische wetenschap maar ook een praktijkelement dat we kunnen benoemen als geneeskunst. Over hoe beide onderdelen zich tot elkaar verhouden, lopen de meningen uiteen. ‘Dokters zijn er niet alleen om een disease te diagnosticeren, maar ook de bijbehorende dis-ease.’ Met deze (niet goed vertaalbare) woordspeling waarschuwt Horton, hoofdredacteur van The Lancet, tegen de overheersing van de praktijk door onderzoek.1 Volgens Horton is de geneeskunst in de verdrukking geraakt en moeten we de koers drastisch wijzigen; dokters dreigen in de positie te raken waarin ze niet meer zijn dan ‘bronnen van technische kennis en van technische oplossingen voor ziekte’. Ze gaan in de huidige situatie meer af op uitkomsten van onderzoek dan op verhalen van patiënten. De kritiek van Horton, verder uitgewerkt in zijn boek Second opinion. Doctors, diseases and decisions in modern medicine,2 is niet mis. Hij kreeg dan ook commentaar vanuit de medisch-specialistische hoek.3 De kern daarvan was dat artsen over het algemeen juist te weinig wetenschappelijk geschoold zijn om de mogelijkheden en beperkingen van wetenschappelijk onderzoek optimaal in te schatten, en dat dit de integratie van medische wetenschap en praktijk in de weg staat. In dit artikel betogen wij dat goede integratie van wetenschap en praktijk het best te bereiken is met een generalistische aanpak vanuit expertise zoals huisartsen die hebben. De realiteit van de praktijk, waarin we te maken hebben met individuele patiënten, kan daarmee weer een centrale plaats in het medisch-wetenschappelijk onderzoek krijgen. Dit houdt ook in dat we kritisch moeten kijken naar de nu algemeen gepropageerde toepassingen van evidence-based medicine (EBM).

Waardering van evidence

Het gebruik van de term evidence-based medicine (EBM) lijkt op het eerste gezicht vreemd. Goodman licht dit als volgt toe.4 De eis dat clinici zo veel mogelijk gebruikmaken van wetenschappelijk bewijsmateriaal suggereert dat zij dat voorheen niet deden. Laten we ons een gedachte-experiment voorstellen waarbij we vrienden of familieleden die buiten de gezondheidszorg werken, melden dat EBM een omslag in de geneeskunde beoogt waarbij artsen hun handelen in overeenstemming brengen met het beschikbare wetenschappelijke bewijsmateriaal. De hypothese van het experiment is dat ons verwarring of zelfs onbegrip ten deel zal vallen: ‘Waar was jullie handelen dan eerst op gebaseerd?’4 Goodman komt met de volgende verklaring. Voordat artsen de beschikking kregen over EBM was de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijsmateriaal voor het medisch handelen over het algemeen matig tot slecht: in sommige gevallen zou deze net voldoende zijn geweest om ‘artsen van sjamanen te onderscheiden’.4 Met EBM kwamen methoden beschikbaar om bewijsmateriaal systematisch te zoeken en te evalueren, en zo te komen tot een ‘gewetensvol, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslissingen te nemen over de zorg voor individuele patiënten’. Daarmee zou EBM integratie van individuele klinische expertise met het beste, vanuit systematisch onderzoek beschikbare bewijsmateriaal bevorderen en ook ‘quasi-kennis’ buiten de deur houden.5 Met de intrede van de door EBM gepropageerde critical appraisal en ‘kwantitatieve synthese’6 van wetenschappelijk bewijsmateriaal heeft de moderne geneeskunde tegelijk een strikte hiërarchie van evidence geaccepteerd, waarbij resultaten van meta-analyses en systematisch reviews van gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials zich aan de top en casusbeschrijvingen zich aan de basis bevinden. Maar met een dergelijk model is goede integratie van wetenschap en praktijk lastig te realiseren: de evidence met de grootste mate van bewijskracht in de hiërarchie sluit het minst aan bij patiënten in de praktijk, terwijl het bewijsmateriaal waarin de praktijksituatie het meest wordt weerspiegeld, het laagst wordt gewaardeerd. De waarde van gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials voor de praktijk is beperkt omdat ze daar vaak niet van toepassing zijn: patiënten hebben regelmatig verschillende ziekten tegelijk en ook hun ziektegeschiedenis is vaak ingewikkeld. Deze gegevens zijn alleen al om praktische en financiële redenen niet of nauwelijks op te nemen in onderzoeksopzetten waarmee naar een hoge mate van bewijskracht wordt gestreefd.

Welk soort bewijsmateriaal kan ons dan helpen om tot de beste zorg voor deze patiënten te komen? Analyse van patiëntensubgroepen in trials krijgt terecht meer aandacht:789 zo wordt wetenschappelijk onderzoek dichter bij de praktijk gebracht. Maar wij vinden ook casuïstiek onmisbaar. Dokters moeten het vaak hebben van gevalsbeschrijvingen van soortgelijke patiënten, hen bekend uit de eigen praktijk of uit de literatuur. De huisarts als eerstelijnswerker heeft hier een speciale verantwoordelijkheid. Casuïstiek levert huisartsen noodzakelijke aanwijzingen voor wetenschappelijke theorieën die zij nodig hebben om te weten naar welke medisch specialist zij hun patiënten moeten verwijzen. Merkwaardigerwijs ontbreken wetenschappelijke theorieën in de hiërarchie van evidence. Dat wil zeggen, ze worden zelden expliciet als bron genoemd, maar spelen impliciet wel degelijk mee in onze beoordeling van evidence voor de praktijk.

Plaats voor casuïstiek

In de inleiding gebruikten we de term geneeskunst om te beschrijven wat in de medische praktijk essentieel is. Hieronder valt vanzelfsprekend wat sommigen zouden typeren als ‘klinische intuïtie’, het ‘pluisgevoel’ van de dokter. Er zijn legio voorbeelden van artsen die, vertrouwend op dit pluisgevoel, beslissingen namen tegen de gangbare richtlijnen of anders voorgeschreven handelingen in, maar waarvoor ze achteraf gelijk kregen. Dit pluisgevoel valt aan te leren door veel praktijkervaring op te doen. ‘Het is de herkenning van een patroon, vaak gebaseerd op eerdere ervaring. Zo zal een ervaren dokter een patiënt met een “acute buik” al herkennen voordat deze de klachten heeft benoemd en hij de patiënt heeft onderzocht’.10 Onder geneeskunst valt ook de kunde om kennis in een relevante context te plaatsen. Het gaat dan om de kunde om te bepalen welke soort kennis waarvoor nodig is, en hoe verschillende soorten kennis met elkaar in verbinding kunnen worden gebracht. Maar met de gangbare hiërarchie van bewijskracht wordt het scala van mogelijke kennisbronnen tot een minimum gereduceerd. Het gevolg is dat men de waarde van trials snel overschat en de waarde van casuïstiek onderschat.

Voorbeeld

Om te illustreren welke plaats wetenschappelijke theorieën kunnen innemen, geven wij hier in het kort weer wat wij elders uitgebreider hebben gepubliceerd.11 In de literatuur zijn enkele gevallen bekend van patiënten met psychiatrische stoornissen die spectaculair verbeterden na behandeling met omega-3-vetzuren. Uit twee casussen bleek dat na inname van megadoses van deze vetzuren veel depressie- en schizofreniesymptomen van de betrokken patiënten verdwenen waren.1213 In het eerste geval ging het om een behandelingsresistente depressieve patiënt. Wat we weten van de rol van de betreffende vetzuren in de hersenen, verklaart wellicht de beschreven gevallen.141516 Bekend is dat de omega-3/omega-6-ratio in het gemiddelde westerse dieet te laag is. Dat zou niet alleen psychiatrische stoornissen, maar ook diverse chronische ziekten kunnen bevorderen.17 Bij patiënten die bijvoorbeeld lijden aan auto-immuunziekten zoals reumatoïde artritis blijkt inname van de vetzuren symptomen te kunnen verlichten.18 Hoe behandelen we nu een patiënt die chronisch depressief is en bovendien de eerste tekenen vertoont van reumatoïde artritis? Als we gangbare EBM-sporen volgen, dan komen we wellicht uit bij een antidepressivum gecombineerd met een NSAID. Als blijkt dat deze laatste maagklachten geeft, dan valt toevoeging van een maagzuurremmer te overwegen. Misschien is dit toch niet het goede spoor.19 Een belangrijke vraag is immers of de depressie en de reumatische artritis iets met elkaar te maken hebben. Met een literatuurzoekactie in de medische databases komen we tot verschillende treffers over de onderlinge comorbiditeit van deze aandoeningen. Maar veel verder komen we niet. Wel treffen we af en toe de suggestie dat onderzoek in de psychoneuro-immunologie nader uitsluitsel zou kunnen geven. Wanneer we onze zoekactie richten op mogelijke oorzakelijke mechanismen van depressie en reumatische artritis afzonderlijk, komen we in beide gevallen omega-3-deficiënties als mogelijke etiologische factor tegen. Het ligt dan ook voor de hand een behandeling met deze vetzuren uit te proberen. Als deze aanslaat, is er veel gewonnen: de vetzuren hebben, anders dan de eerder genoemde geneesmiddelen, geen bijwerkingen. Met toepassing van EBM-methoden komen we in dit geval niet ver. We hebben weliswaar wetenschappelijke informatie nodig, maar klinische trials en andere vormen van onderzoek over behandelingen zijn niet genoeg. Kennis over de biochemie van vetzuren is belangrijk, en verder hebben we algemene informatie nodig over voedingsleer, over veel voorkomende tekorten in onze voeding, en over de stand van zaken in de psychoneuro-immunologie. Artsen moeten daarom over de grenzen van het eigen vakgebied heen kunnen kijken. Dit geldt in het bijzonder voor de huisarts. Als de blikrichting aan het begin van de zorgketen verkeerd is, belandt de patiënt in de verkeerde circuits.

Grenzen van evidence

Bij toepassing van EBM-methoden lopen we tegen het probleem op dat niet elk relevant wetenschappelijk onderzoek wordt gepubliceerd. Zo wordt de effectiviteit van medische behandelingen gemakkelijk overschat doordat positieve resultaten vaker in druk verschijnen dan negatieve. Bovendien wordt wél gepubliceerd onderzoek niet optimaal benut. De gangbare zoekmethoden zijn niet toereikend om verschillende soorten kennis goed met elkaar in verband te brengen. Swanson, die data-mining als basis voor literature-based discovery gebruikte,20 toonde aan dat veel relevante gepubliceerde informatie bij een normale zoekstrategie met trefwoorden onder de tafel blijft. Hij laat zien hoe EBM-methoden kunnen worden uitgebreid met algoritmen die unconnected literatures met elkaar in verbinding brengen. Met zijn methode zou je bij de combinatie van depressie en reumatoïde artritis bijvoorbeeld eerder op het omega-3-spoor komen dan met andere, gangbare methoden. Met gezond verstand en elementaire kennis van verschillende vakgebieden kunnen we echter ook een heel eind komen. De patiënt is erbij gebaat, wanneer er verbindingen, zoals die tussen reumatoïde artritis en depressie, waar mogelijk in de eerstelijnszorg worden gelegd. Daarnaast is wetenschappelijk onderzoek in de stijl van Swanson nodig. We hebben methoden nodig die specialismen beter met elkaar verbinden.

Macht als maat voor evidence?

Toepassing van EBM-methoden is problematisch geworden door de grote invloed van de farmaceutische industrie. De industrie is tegenwoordig nodig voor de ondersteuning van het medisch onderzoek (en soms ook van de praktijk, bijvoorbeeld bij de sponsoring van verplichte nascholing). Daar is niets op tegen mits de ondersteuning niet leidt tot inhoudelijke afhankelijkheid. Het is echter niet eenvoudig dit te voorkomen. Dat blijkt bijvoorbeeld uit het gegeven dat door de industrie gesteund onderzoek positievere resultaten over geneesmiddelen oplevert dan onafhankelijk onderzoek.21 Healy, psychiater en auteur van verscheidene boeken over de geschiedenis van de psychofarmacologie, beschrijft waar dit toe kan leiden.222324 Hij becijfert bijvoorbeeld dat het vaak voorgeschreven antidepressivum fluoxetine alleen al verantwoordelijk is voor ongeveer 20.000 zelfmoorden. Een dergelijk gegeven was zonder rechtszaken moeilijk boven tafel te krijgen, daar het onderzoeksmateriaal van de industrie niet altijd openbaar is. Healy maakt in dit verband melding van ghostwriters die, in dienst van de industrie, volgens hem tegenwoordig de helft van de wetenschappelijke artikelen over geneesmiddelen schrijven.

Hoeveel wetenschap?

‘In de geneeskunde zijn verreikende methoden ontwikkeld voor de verwerving van kennis, maar dit is ten koste gegaan van evidence verkregen in de arts-patiëntrelatie. Deze wordt nu vaak ondergewaardeerd omdat de regels van de wetenschappelijke methode “anekdotische” evidence veelal niet toelaten bij de beoordeling van de effectiviteit van behandelingen. De situatie wordt in stand gehouden doordat onderzoekers de arts nauwelijks ondersteunen bij beantwoording van de vraag of evidence van toepassing is op de individuele patiënt”.2 Horton heeft het hier over twee kenniskloven tussen de medische wetenschap en de medische praktijk: “Kortom, we hebben te maken met twee epistemologische kloven. De eerste kloof bevindt zich tussen de regels van de wetenschappelijke methode en de realiteit van de klinische praktijk; de tweede bevindt zich tussen de verwerving en de toepassing van evidence verkregen volgens deze regels”.2 Voor de medische praktijk is meer nodig dan wetenschap. De gangbare idee, impliciet, soms ook expliciet, lijkt echter te zijn dat de praktijk zich moet voegen naar het wetenschappelijk bewijsmateriaal, de evidence: de term evidence-based practice spreekt boekdelen. Maar het omgekeerde is van even groot belang. We hebben de praktijk nodig om uit te maken welke wetenschap relevant is. De besluitvorming over relevantie begint uiteraard aan het begin van de zorgketen, waar evidence van algemene aard ontstaat in het contact tussen huisarts en patiënt. Bij de vergaring van wetenschappelijk bewijsmateriaal geeft toepassing van principes van evidence-based medicine ons weliswaar antwoorden op gerichte vragen, maar we kunnen daaraan niet de vragen ontlenen die we moeten stellen: we hebben zogezegd practice-based evidence nodig voor evidence-based practice. Het is aan de huisartsen om deze uitdaging op te pakken.