Ulipristal als noodanticonceptie?

Vraagstelling Vorig voorjaar kwam er op het spreekuur een 18-jarige patiënte nadat ze vier dagen daarvoor onbeschermd gemeenschap had gehad. Op thuisarts.nl stond (destijds) dat ze kon kiezen uit een koperspiraal of een nieuw soort morning-afterpil. Deze pil is tot vijf dagen na gemeenschap alleen op recept verkrijgbaar en kost rond de € 20. Naslag in de NHG-Standaard Anticonceptie over noodanticonceptie leverde geen verdere informatie op. Navraag bij de apotheek leverde de naam ulipristal (EllaOne) op. In het Farmacotherapeutisch kompas is bij deze pil geen advies vastgesteld over de plaats in het gebruik als noodanticonceptie. Daarop stelden we de volgende onderzoeksvraag: Is ulipristal een betere optie dan een koperspiraal als ik te laat ben voor de morning-afterpil, maar nog wel binnen vijf dagen na onbeschermde gemeenschap?

Zoekstructuur In november 2015 zochten we in PubMed met de volgende zoektermen ((“Intrauterine Devices, Copper”[Mesh] OR copper releasing IUD* OR Copper Intrauterine Device*) AND (ulipristal)).

Resultaten Met bovengenoemde zoekstrategie kwamen we uit op 19 artikelen. Wij vonden een Cochrane-review uit 2012 en één RCT van na de zoekdatum van de Cochrane-review. De RCT van Baird uit 2013 kijkt met name naar de veranderingen op het gebied van noodanticonceptie. We konden dus alleen de Cochrane-review gebruiken voor onze vraagstelling.1

In de Cochrane-review werden alle vormen van noodanticonceptie vergeleken. Er werd gekeken naar: wel of geen zwangerschap, aantal zwangerschappen, ectopische zwangerschappen, bijwerkingen en de menstruatie. Daarnaast zijn de tijd tussen onbeschermde gemeenschap en inname bekeken en de risico-score: hoeveel keer er gemeenschap is geweest in dezelfde cyclus. Veel van de vergeleken methodes worden in Nederland niet gebruikt. De twee relevantste uitkomsten voor onze vraagstelling waren: koperhoudend IUD versus afwachtend beleid en ulipristal versus levonorgestrel (huidige morningafterpil). Het koperhoudend IUD werd niet vergeleken met levonorgestrel.

Koperhoudend IUD versus afwachtend beleid: in de groep patiënten die een koperhoudend spiraaltje kregen, kwamen 4 zwangerschappen voor op 200 patiënten. In de afwachtende groep kwamen 22 zwangerschappen voor op 100 patiënten (RR 0,09; 95%-BI 0,03 tot 0,26).

Ulipristal versus levonorgestrel: er zijn twee onderzoeken vergeleken in een meta-analyse. Eén van de onderzoeken includeerde ook vrouwen 72-120 uur na onbeschermde gemeenschap.2 Wanneer de gegevens van de twee onderzoeken werden gecombineerd, was de kans op zwangerschap statistisch significant lager bij de vrouwen die ulipristal hadden gebruikt (22 op de 1716) dan bij de vrouwen die levonorgestrel hadden gebruikt (38 op de 1732; RR 0,59; 95%-BI 0,35 tot 0,99). In de groep die 72-120 uur na onbeschermde gemeenschap werd behandeld, was het verschil niet statistisch significant.

Bespreking Deze resultaten zijn niet goed toepasbaar op de Nederlandse situatie omdat ulipristal vooral vergeleken wordt met de morningafterpil en niet direct met de koperspiraal. De koperspiraal wordt niet in alle landen gebruikt als noodanticonceptie. De koperspiraal wordt wel vergeleken met afwachtend beleid, maar dat geeft geen antwoord op onze onderzoeksvraag. Daarnaast zijn 86 van de 100 onderzoeken in China uitgevoerd en is ulipristal pas sinds 2009 beschikbaar op de markt. Ulipristal is tot op heden alleen op recept verkrijgbaar in Europa en de Verenigde Staten.

Conclusie In deze Cochrane-review blijft de koperspiraal eerste keus als noodanticonceptie vanwege de hoge effectiviteit tot een periode van vijf dagen na onbeschermde gemeenschap. Voor vrouwen die geen koperspiraal willen, heeft ulipristal de voorkeur boven levonorgestrel gezien de iets hogere beschermingsgraad. Echter, levonorgestrel is zonder recept verkrijgbaar en voor ulipristal moet een afspraak bij een arts worden gemaakt. Daarnaast was de groep die 72-120 uur na onbeschermde gemeenschap was behandeld klein en worden ook de twee gevraagde interventies niet direct met elkaar vergeleken.

Betekenis Ulipristal is nog te weinig onderzocht als noodanticonceptie om het als middel van eerste keus te gebruiken boven de koperspiraal als een vrouw te laat is voor de morningafterpil. De commissie van het Farmacotherapeutisch kompas heeft de plaats van ulipristal voor noodanticonceptie nog niet vastgesteld. Ook in de NHG-Standaard Anticonceptie is het gebruik van ulipristal nog niet opgenomen. Mede hierdoor is de tekst over ulipristal inmiddels verwijderd van thuisarts.nl totdat er meer bekend is over plaats van ulipristal als noodanticonceptie.

Voorlopig zit ulipristal op de reservebank. Het middel komt alleen in aanmerking als de kans op zwangerschap reëel is, onbeschermde geslachtsgemeenschap 72 tot 120 uur geleden heeft plaatsgevonden en het gebruik van een koperhoudend spiraaltje op bezwaren stuit.