Vaginale klachten

Van klacht naar probleem

Uit een onderzoek onder 3168 vrouwen tussen 15 en 75 jaar weten we dat vaginale klachten in de algemene bevolking vaak voorkomen. Veertig procent van de ondervraagde vrouwen gaf aan de voorafgaande week last gehad te hebben van vaginale afscheiding. 1 In dit artikel wordt onder vaginale klachten niet alleen verstaan niet-bloederige vaginale afscheiding die volgens de vrouw ongebruikelijk is wat betreft de hoeveelheid, de geur of de kleur, maar ook jeuk of irritatie in of rond de schede. Slechts een klein deel van de vrouwen met hinderlijke vaginale afscheiding consulteert daarvoor de huisarts. De klachten geven vaak aanleiding tot angst, bijvoorbeeld voor specifieke ziekten zoals seksueel overdraagbare aandoeningen (soa), HIV en kanker. Ook schaamte speelt vaak een belangrijke rol. Deze emotionele reacties kunnen de seksuele relatie(s) van de vrouw verstoren. Bovendien kunnen problemen in de seksuele relatie een vrouw onzeker maken over haar genitalia en aanleiding geven tot klachten zonder dat somatische pathologie is vast te stellen. 2 Bij de diagnostiek is ook hier het onderscheid tussen fysiologische condities en pathologie van belang. Hoewel soa slechts een rol spelen bij ongeveer 15% van de vrouwen met vaginale klachten, is het belangrijk ze op te sporen. Ze kunnen opstijgende infecties tot gevolg hebben, er rust een taboe op en ze zijn op grond van hun besmettelijkheid een potentiële bedreiging voor de volksgezondheid. Verreweg de meeste vrouwen met vaginale klachten verkeren in de fertiele levensperiode. In dit artikel wordt uitsluitend ingegaan op de diagnostiek in deze leeftijdsfase.

Van probleem naar differentiële diagnose

Pathofysiologie

De gezonde vagina is vochtig door transsudaat en exsudaat dat door het slijmvlies wordt geproduceerd. Het vaginale milieu wordt gekenmerkt door een lage pH (=4,5) en de aanwezigheid van grote hoeveelheden lactobacillen. Leukocyten zijn nauwelijks te vinden in een fysiologisch-zoutpreparaat van vocht uit een gezonde schede. Toegenomen afscheiding kan berusten op fysiologische processen, maar ook op pathologie. De toegenomen fluor bij seksuele opwinding (lubricatie) is fysiologisch, evenals de variaties in de hoeveelheid en de consistentie van de fluor gedurende de menstruele cyclus. Infecties kunnen door een ontsteking van de vaginawand (Candida, Trichomonas) een toename van de afscheiding en ook jeuk en irritatie teweegbrengen. Klachten over de geur van de afscheiding zijn vaak prominent bij een bacteriële vaginose en worden veroorzaakt door het vrijkomen van amines. Chlamydia en gonorroe veroorzaken een cervicitis, die een toegenomen en anders gekleurde afscheiding kan geven. Ook mechanische of chemische irritatie kan tot fluorklachten leiden. Bekend is de riekende fluor die veroorzaakt wordt door een vergeten tampon. Overigens is de mate waarin afscheiding waargenomen wordt afhankelijk van de consistentie: dun-vloeibare fluor die makkelijk uit de schede loopt zal eerder aanleiding geven tot klachten dan dik-brokkelige, adherente fluor.

Urogenitale infecties

Hieronder worden de meest voorkomende microbiële aandoeningen die vaginale klachten kunnen geven besproken. Candidiasis. De gist Candida albicans veroorzaakt een mucositis, een ontsteking van de vaginawand. Dit gaat gepaard met roodheid en zwelling van die wand; de fluor verandert van consistentie en wordt meer brokkelig (‘gestremde melk’). De vulva is vaak in het ontstekingsproces betrokken met jeukklachten tot gevolg. Bacteriële vaginose. Bij bacteriële vaginose is er sprake van een verstoring van de vaginale flora met een overmaat aan anaërobe bacteriën en Gardnerella vaginalis en relatief weinig lactobacillen. Men spreekt wel van een dysbacteriose. De bacteriële vaginoseflora produceert onwelriekende amines die met name in een alkalisch milieu (sperma, KOH-preparaat) goed waarneembaar zijn omdat ze dan vervluchtigen (=aminetest). De verstoring van het bacteriële evenwicht kan ook secundair zijn aan een soa: bij Trichomonas, Chlamydia en gonorroe wordt nogal eens voldaan aan de klinische criteria voor een bacteriële vaginose. 3 Bacteriële vaginose in de zwangerschap geeft een licht verhoogd risico op een slechtere uitkomst van de zwangerschap. Er is een iets groter risico op het vroegtijdig breken van de vliezen en op vroeggeboorte. 5 Trichomoniasis. De verwekker is Trichomonas vaginalis, een eencellig micro-organisme dat een vaginitis en een ectocervicitis veroorzaakt. In klassieke gevallen geeft dit aanleiding tot een zogenaamde aardbeicervix of -vaginawand. Besmetting vindt plaats door seksueel contact. Chlamydia. De seksueel overdraagbare infectie met Chlamydia trachomatis is bij vrouwen meestal gelokaliseerd in de cervix en minder vaak in de urethra. Er treedt geen infectie op van de vagina en als er klachten bestaan, zijn die meestal veroorzaakt door de cervicitis of de urethritis. Overigens geeft een chlamydia-infectie bij vrouwen in ongeveer de helft van de gevallen geen enkele klacht. De chlamydiabacterie kan opstijgen naar de hogere genitalia en aanleiding geven tot een pelvic inflammatory disease (PID) en een perihepatitis (syndroom van Fitz-Hugh en Curtis). Mogelijke late gevolgen daarvan zijn tubaire infertiliteit, extra-uteriene graviditeit en chronische onderbuikpijn. Gonorroe. De gonokok ( Neisseria gonorrhoeae) veroorzaakt een infectie die meestal gelokaliseerd is in de cervix uteri en soms in de urethra. Door opstijgen van de infectie naar de hogere genitalia kan een PID ontstaan. Herpes genitalis. Het herpes-simplex-virus veroorzaakt vooral bij een primoinfectie een pijnlijke vaginitis. Bij recidieven is er sprake van een periodiek optredende branderige pijn op de plek waar de blaasjes weer actief worden (perineum, vulva). Condylomata acuminata. Puntvormige genitale wratjes, een manifestatie van het humane papillomavirus, kunnen aanleiding geven tot irritatie. Meestal staat echter het cosmetisch storende aspect op de voorgrond. Lokaal irriterende effecten. Corpora aliena zoals een vergeten tampon of een voor seksueel genot gebruikt instrument kunnen tot vaginale klachten leiden. In zeldzame gevallen lokt gebruik van condooms of spermicide middelen een allergische of toxische reactie uit die vaginale klachten veroorzaakt.

Epidemiologie

De incidentie van vaginale klachten in de huisartsenpraktijk is omstreeks 30 per 1000 ingeschreven patiënten. 5, 6 Deze klachten vormen daarmee de meest voorkomende gynaecologische problemen in de huisartsenpraktijk. De meeste vrouwen die bij de huisarts met vaginale klachten komen, zijn tussen twintig en dertig jaar oud. In een onderzoek onder 682 vrouwen bleek dat toegenomen afscheiding en jeuk de meest voorkomende, spontaan geuite klachten waren ( tabel 1).

Opvallend is dat ruim 60% van de patiënten twee of meer klachten meldde. Meer dan driekwart van de vrouwen gaf aan dat ze de huisarts bezochten vanwege de pijn, jeuk of hinder die de klachten veroorzaakten. In ongeveer 20% van de gevallen was de patiënte bang dat de klachten zouden kunnen wijzen op een ernstige ziekte of een soa ( tabel 2).

In figuur 1 wordt getoond welke frequentieverdeling van diagnoses werd vastgesteld in een groep van 682 vrouwen die met vaginale klachten de huisarts bezocht. 7 Deze getallen komen sterk overeen met gegevens van eerder Amerikaans onderzoek. 8 Van de groep vrouwen die de huisarts consulteert met een vaginale klacht heeft ongeveer een derde een candida-infectie terwijl ook een derde geen objectiveerbare microbiële aandoening heeft.

Diagnostiek in de huisartsenpraktijk

Voorgeschiedenis

Het is belangrijk te weten of de vrouw eerder een soortgelijke vaginale klacht heeft gehad en welke diagnose toen is gesteld. Candida-vaginitis en bacteriële vaginose kunnen vaak recidiveren. Als een vrouw ooit een soa heeft gehad, verhoogt dit de kans op een actuele soa. De leeftijd blijkt nauwelijks geassocieerd met de diagnose, de afkomst van de patiënt wél. Vrouwen afkomstig uit Suriname en de Nederlandse Antillen hadden vaker een soa. 9

Anamnese

Bij een vrouw met vaginale klachten in de fertiele levensfase wordt gevraagd naar de aard en de duur van de klachten en de kleur, de hoeveelheid en de consistentie van de afscheiding. Het is belangrijk expliciet die vragen te stellen waarmee de kans op een soa kan worden ingeschat (onlangs nieuwe partner, partner(s) met soa, eerder soa, veilig vrijen). 9 De huisarts gaat na of er sprake is van een zwangerschap. Ook wordt gevraagd of er en zo ja welke, anticonceptie wordt toegepast. Jeuk of irritatie maakt de kans op een Candida en Trichomonas duidelijk groter dan wanneer deze alleen op grond van de frequentieverdeling van diagnoses zou worden ingeschat (odds ratio (OR) respectievelijk 6 en 2,6). 3 Jeuk maakt de kans op een Chlamydia en op bacteriële vaginose kleiner (OR 0,34 en 0,56). 3 Een onaangename geur maakt bacteriële vaginose en Trichomonas waarschijnlijker (OR 1,7 en 2,9). Een onaangename geur maakt de diagnose candida-infectie minder waarschijnlijk (OR van 0,34). 3 De kleur van de afscheiding heeft ook een associatie met de diagnose (de kleurperceptie van de patiënte hoeft niet dezelfde te zijn als die van de arts). Candida is meestal wit zoals de naam al zegt (OR 2,0). 3 De hoeveelheid van de afscheiding is geen duidelijke voorspeller van een van de diagnostische modaliteiten, maar geeft wel een indruk van de lijdensdruk van de vrouw. Bij een klachtenduur korter dan een week is er vaker sprake van een Candida dan van iets anders (OR 1,9). 3 In onderzoek werd gevonden dat vragen over gebruik van condooms en over het aantal partners in het afgelopen halfjaar redelijk scoren bij het voorspellen van de kans op Chlamydia (OR respectievelijk 7 en 2,7). 10 Gebruik van de pil heeft geen relatie met een diagnose. Een IUD verhoogt de kans op een bacteriële vaginose. 11 In de zwangerschap is de kans op een candida-infectie sterk toegenomen (OR 6,4). 3

Lichamelijk onderzoek

In het diagnostisch proces wordt met het lichamelijk onderzoek een belangrijke stap voorwaarts gezet. In enkele gevallen kan een diagnose al vrij betrouwbaar à vue worden gesteld, zoals in het geval van een klassieke candidavaginitis met de rode vaginawand en de kenmerkende witte, adherente, vlokkige fluor ( tabel 3). Meestal is het beeld niet zo kenmerkend en is aanvullend onderzoek nodig voor een goede diagnose. Het lichamelijk onderzoek bestaat uit de inspectie van de vulva en het onderzoek van de vagina in speculo. Is er roodheid, zijn er erupties te zien op de vulva (herpes genitalis, condylomata)? Na inbrengen van het speculum wordt het aspect van de vaginawand en de portio beoordeeld. Komt er pus uit de cervix, hoe is de kleur van de vaginawand? Tevens worden de hoeveelheid, kleur en de consistentie van de fluor beoordeeld. Zijn er corpora aliena te zien? Is het draadje van een IUD zichtbaar? Gegevens over de kleur van de afscheiding en consistentie ervan, zoals waargenomen door de huisarts, bieden een redelijk onderscheidend vermogen. Groene fluor (dus niet-witte fluor) maakt de diagnose Trichomonas waarschijnlijker; dit geldt in mindere mate voor bacteriële vaginose en Chlamydia. Groene fluor pleit tegen een candida-infectie. [A] Niet-homogene fluor (gestremde-melkachtig) is een aanwijzing voor Candida. Homogene fluor maakt de diagnose Trichomonas of bacteriële vaginose veel waarschijnlijker. [A]

De roodheid van de vaginawand wijst op een ontstekingsbeeld van de schede. Die wordt gezien bij een candidavaginitis en bij een Trichomonas, maar niet bij een cervicitis door Chlamydia of gonorroe of bij bacteriële vaginose. [A]

Aanvullend onderzoek

Het aanvullend onderzoek door middel van de pH-meting, de aminetest en de microscopie vormen voor de huisarts de belangrijkste bijdragen aan de uiteindelijke diagnose. 9 De diagnose bacteriële vaginose kan hiermee gesteld worden. Deze diagnose wordt gesteld op basis van vier klinische criteria, waarvan er minstens drie aanwezig moeten zijn:

• homogene fluor;
• pH >4,5;
• aminetest positief;
• clue-cellen in het directe preparaat.

pH-meting

De zuurgraad van de fluor wordt gemeten door een pH-stripje langs de vaginawand te strijken of door een druppel fluor op het stripje te brengen. Een lage pH (=4,5) is normaal, maar wordt ook gevonden bij Candida. Een pH >4,5 is een diagnostisch criterium voor bacteriële vaginose en wordt ook vaak gevonden bij soa, zoals Trichomonas, Chlamydia en gonorroe.

Aminetest

De aminetest wordt uitgevoerd door toevoeging van een druppel KOH 10% aan fluor, op het speculumblad of op een objectglaasje. De test is positief bij optreden van een rotte-visgeur door vrijkomen van vluchtige amines. Deze bevinding is positief bij bacteriële vaginose. De aminetest is overigens ook vaak positief bij soa (Chlamydia, Trichomonas en gonorroe).

Fysiologisch-zoutpreparaat

Normale fluor. Een druppel fluor wordt bij een druppel fysiologisch-zoutoplossing gevoegd op een objectglaasje en wordt bij een 400x-vergroting onder de lichtmicroscoop bekeken. Onder fysiologische condities (bij een gezonde vrouw) hoort in dit ‘natje’ een groot aantal lactobacillen aanwezig te zijn tussen de heldere epitheelcellen. Leukocyten zijn nauwelijks te vinden in een normaal preparaat. Clue-cellen. Als de epitheelcellen door grote aantallen kokken (zichtbaar als spikkels) zozeer zijn bezet dat de celgrenzen niet goed meer zijn te onderscheiden, spreekt met van clue-ellen (de clue tot de diagnose bacteriële vaginose). Leukocyten. Bij een aantal leukocyten dat het aantal epitheelcellen overtreft spreekt met van een leukocytose en is er zeer waarschijnlijk sprake van een vaginitis. Het kan dan gaan om een candidavaginitis, trichomoniasis of een cervicitis veroorzaakt door Chlamydia of gonorroe. Bacteriën. Onder normale fysiologische omstandigheden zijn in het preparaat veel lactobacillen te zien. Als er weinig of geen lactobacillen zichtbaar zijn, is er sprake van pathologie zoals een infectie of bacteriële vaginose. Bij een Candida is er echter vaak geen vermindering van lactobacillen. Bij afwezigheid van lactobacillen zijn veelal wel andere bacteriën te zien zoals kokken (bolvormige bacteriën) of kommavormige bacteriën die zich op de epitheelcellen bevinden. Trichomonaden. De trichomonaden kenmerken zich bij een 400x-vergroting door schokkerig door het gezichtsveld bewegende eencellige organismen, ongeveer zo groot als een monocyt. Die beweging is veel grover dan de beweging van de bacteriën. Als deze bewegende trichomonaden worden waargenomen is er zeker een trichomonasinfectie.

KOH 10%-preparaat

Een KOH 10%-preparaat wordt vervaardigd om daarin de aanwezigheid van candidadraden vast te kunnen stellen (pseudo-hyfen). Een druppel fluor wordt gemengd met een druppel KOH 10%. De gistdraden zien er uit als takjes. Als deze pseudo-hyfen worden aangetroffen wijst dit zonder meer op een candida-infectie.

De evaluatie van aanvullend onderzoek

Het microscopisch onderzoek is niet feilloos. Getrainde huisartsen komen tot een sensitiviteit van 80% voor alle relevante diagnoses die in de huisartsenpraktijk zijn te stellen. De specificiteit van de diagnoses is goed (>95%). 11 De huidige gouden standaard voor de verschillende diagnoses is vermeld in tabel 4. 12, 13 Voor de laboratoriumtesten (zoals PCR en kweken) moet materiaal van de patiënte naar een laboratorium worden opgestuurd. Meestal echter kan de diagnose worden gesteld op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en het hierboven beschreven aanvullend onderzoek. In twee situaties is het verstandig aanvullend laboratoriumonderzoek naar Candida, Trichomonas, Chlamydia en gonorroe te laten doen. Dat is het geval als de huisarts weliswaar niet direct een soa vaststelt, maar wel het bestaan van een soa vermoedt, zoals bij een bacteriële vaginose met veel leukocyten in het fysiologisch-zoutpreparaat. Ook als de huisarts geen diagnose kan stellen, maar wel het bestaan van een aandoening vermoedt – bijvoorbeeld bij veel leukocyten in het fysiologisch-outpreparaat – is aanvullend laboratoriumonderzoek zinvol.

Specialistisch onderzoek

De specialist beschikt niet over andere aanvullende onderzoeksmogelijkheden bij vaginale klachten.