Vaker suïcidaal gedrag onder volwassen gebruikers van methylfenidaat

Letter to the editor

Verhoogd suïciderisico door methylfenidaatgebruik bij volwassenen met ADHD is niet aannemelijk

Esra Pirgon, Ravian Wettstein, Valentina Navarro-Ovando, Roseline van der Houwen, Rutger Hoving, Petra Eichelsheim, Dion Leiblum, Glenn Dumont

In de richtlijn ADHD bij volwassen wordt methylfenidaat als eerste keus in de medicamenteuze behandeling van ADHD bij volwassenen vermeld.¹ De diagnose ADHD wordt bij volwassenen gesteld door een specialist in de tweede lijn, die tevens de medicamenteuze behandeling initieert. Daarna wordt de patiënt overgedragen aan de huisarts voor het continueren van de behandeling.^1,2

In een nieuwsbericht over een artikel door Stricker et al. in H&W wordt gewaarschuwd voor een verhoogd risico op suïcide onder volwassen gebruikers van methylfenidaat.^3,4 Naar aanleiding hiervan kregen wij bij ADHDcentraal, een gespecialiseerd behandelcentrum voor volwassenen met ADHD, verontruste reacties van huisartsen over het continueren van een behandeling met methylfenidaat. Hoewel elk signaal met betrekking tot een verhoogd suïciderisico aandachtig bestudeerd dient te worden, zijn de conclusie en aanbevelingen uit het eerdere bericht in H&W ons inziens niet van toepassing op de huidige situatie.⁴ Het is dus niet aannemelijk dat het suïciderisico bij volwassenen met ADHD verhoogd is ten gevolge van methylfenidaat. Dit blijkt ook uit verschillende andere onderzoeken naar het risico op suïcide bij het gebruik van methylfenidaat bij ADHD.^5-7

Weliswaar is ADHD op zichzelf een risicofactor voor suïcide.^5,8 Onder volwassenen met ADHD komt suïcidaal gedrag 4,7 keer (95%-BI 4,3 tot 5,1) vaker voor en bij ADHD met comorbide aandoeningen is dit 10,4 keer (95%-BI 9,5 tot 11,4) vaker ten opzichte van gezonde controles.⁶ Adequate behandeling van ADHD met stimulantia is daarbij echter een beschermende factor en reduceert het suïciderisico (hazard ratio: 0,81, 95%-BI 0,70 tot 0,94).⁹ In deze ‘letter to the editor’ lichten we toe waarom naar onze mening het onderzoek en dus de conclusie van Stricker at al. niet van toepassing is op de huidige behandeling van ADHD met methylfenidaat.

De methylfenidaatgroep heeft andere kenmerken dan de controlegroep

In het onderzoek van Stricker et al. zijn methylfenidaatgebruikers en niet-gebruikers met elkaar vergeleken. Voor elke gebruiker zijn 10 niet-gebruikers gematched op basis van geslacht, leeftijd en huisartsenpraktijk. Kenmerken als (psychiatrische) voorgeschiedenis en andere factoren die het risico op suïcide verhogen, zijn niet meegenomen in de selectie van de controlegroep. In de voorgeschiedenis van de groep methylfenidaatgebruikers is significant vaker sprake van psychiatrische comorbiditeiten, die op zichzelf een verhoogd risico op suïcide geven, zoals drugsmisbruik of een affectieve psychose.^10,11 Dat blijkt ook uit het medicatiegebruik: patiënten in de methylfenidaatgroep kregen significant vaker antipsychotica, antidepressiva, anxiolytica en sedativa voorgeschreven, wat ook een plausibele verklaring is voor het gevonden verhoogde suïciderisico.^3,12-15

Methylfenidaat voorgeschreven door de huisarts: bijzondere patiëntengroep

Stricker et al. benoemen in hun onderzoek dat vooral de huisarts de diagnose stelt en in 84% van de gevallen de voorschrijver van het eerste methylfenidaatrecept was; voor welke indicatie is grosso modo onbekend. De indicatie voor methylfenidaat is klinisch relevant, omdat pas in 2015 de richtlijn ADHD bij volwassenen is gepubliceerd door de Federatie voor Medisch Specialisten (FMS).¹ De auteurs hebben data verzameld in de periode van 1996 tot en met eind 2017. Dit betekent dat in de onderzochte periode, huisartsen methylfenidaat hebben voorgeschreven voor een aandoening waarvoor nog geen NHG-richtlijn, noch een specialistische richtlijn was en waarvoor methylfenidaat niet was geïndiceerd. Ook op dit moment beveelt de NHG-Standaard aan om de diagnose en behandeling van ADHD bij volwassenen door de specialist te laten (in)stellen.Daarnaast is benoemd dat de gemiddelde startdosering 30 mg per dag was en de gemiddelde dosering van het laatste recept in de onderzoeksperiode 35 mg per dag.³ Dat is een relatief lage dosering voor volwassenen met ADHD. Volgens de FMS-richtlijn ligt ‘de gemiddelde dagdosering tussen 40 en 100 mg’.¹⁶ In het geval dat sprake is van ADHD, zal een dosering van 35 mg per dag bij de meeste volwassenen tot ineffectieve behandeling leiden door onderbehandeling. Het voorgaande suggereert dat de patiënten (en mogelijk ook de behandelaren) in het onderzoek van Stricker et al. niet representatief zijn voor de huidige populatie volwassenen met ADHD die effectief behandeld worden met methylfenidaat.¹

Conclusie voor de huisartsenpraktijk

In de NHG-Standaard ADHD bij kinderen wordt vermeld dat volwassenen buiten ‘de scope’ van de richtlijn vallen. Volgens het NHG kunnen huisartsen wel de zorg voor de volwassen patiënt met ADHD overnemen na instelling door een gespecialiseerde instelling. In de bijlage bij het NHG-Standpunt Herhalen gespecialiseerde ggz-medicatie wordt geadviseerd om als huisarts niet zelf ADHD-diagnostiek uit te voeren.² Het NHG-Standpunt adviseert verder dat ‘De huisarts ADHD-medicatie kan herhalen voor patiënten die na instelling door de ggz stabiel zijn (afhankelijk van de complexiteit) als deze zich daartoe bekwaam acht, een overdracht met (controle-)instructie van de behandelend psychiater heeft ontvangen en de mogelijkheid heeft om op korte termijn laagdrempelig te overleggen en terug te verwijzen.’²

Er is ons inziens dus geen aanleiding om terughoudend te zijn met het overnemen van volwassen ADHD-patiënten die behandeld worden met methylfenidaat vanwege het suïciderisico, mits de patiënt goed is ingesteld in de tweede lijn.

Auteursinformatie

E. Pirgon, onderzoeker ADHDcentraal, Utrecht; onderzoeker afdeling Klinische farmacologie Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam.

R.K.R.W. Wettstein, arts ADHDcentraal, Utrecht; promovendus afdeling Klinische farmacologie, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam.

V.F. Navarro-Ovando, neuropsycholoog; promovendus afdeling Klinische farmacologie, Amsterdam UMC, locatie AMC, Amsterdam.

R. van der Houwen, onderzoeksstagiaire ADHDcentraal, Utrecht; Masterstudent Klinische Neuropsychologie, Universiteit Leiden, Leiden.

R.M.A. Hoving, Onderzoeksstagiair ADHDcentraal, Utrecht; Masterstudent Klinische Neuropsychologie, Universiteit Leiden, Leiden.

P. Eichelsheim MSc, verpleegkundig specialist, locatiemanager ADHDcentraal Amsterdam, bestuurslid ADHDnetwerk.

D.M. Leiblum, kinder- en jeugdpsychiater, Altrecht, afdeling Kind en Jeugd, Utrecht; ADHD Netwerk.

Dr. G.J.H. Dumont, klinisch farmacoloog; senior adviseur wetenschappelijk onderzoek, ADHDcentraal, Utrecht; universitair hoofddocent Klinische farmacologie en farmacotherapie, Universiteit van Amsterdam.

Correspondentie

ADHDcentraal, afdeling Research & Development: onderzoek@adhdcentraal.nl

Literatuur

1. ADHD bij volwassenen [Richtlijnendatabase]. Utrecht: Federatie Medisch Specialisten, 2015. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/adhd_bij_volwassenen/adhd_bij_volwassenen_-_startpagina.html
2. Aandachtspunten bij patiënten ≥ 18 jaar die ADHD-middelen gebruiken. Utrecht: Nederlandse Huisartsen Genootschap, 2020. https://richtlijnen.nhg.org/files/2020-12/Aandachtspunten%20bij%20patie%CC%88nten%20%E2%89%A5%2018%20jaar%20die%20ADHD-middelen.pdf. .
3. Stricker B, Cheung K, Verhamme K. General practice database on mortality in adults on methylphenidate: cohort study. BMJ Open 2022;12(8):e057303.
4. Hilbink M. Vaker suïcidaal gedrag onder volwassen gebruikers van methylfenidaat. Huisarts Wet 2022;65(11):6. https://www.henw.org/artikelen/vaker-suicidaal-gedrag-onder-volwassen-gebruikers-van-methylfenidaat.
5. Garas P, Balazs J. Long-Term Suicide Risk of Children and Adolescents With Attention Deficit and Hyperactivity Disorder-A Systematic Review. Front Psychiatry 2020;11:557909.
6. Fitzgerald C, Dalsgaard S, Nordentoft M, Erlangsen A. Suicidal behaviour among persons with attention-deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatry. 2019:1-6.
7. Man KKC, Coghill D, Chan EW, Lau WCY, Hollis C, Liddle E, et al. Association of Risk of Suicide Attempts With Methylphenidate Treatment. JAMA Psychiatry 2017;74(10):1048-55.
8. Shaw M, Hodgkins P, Caci H, Young S, Kahle J, Woods AG, et al. A systematic review and analysis of long-term outcomes in attention deficit hyperactivity disorder: effects of treatment and non-treatment. BMC Med 2012;10:99.
9. Chen Q, Sjölander A, Runeson B, D'Onofrio BM, Lichtenstein P, Larsson H. Drug treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder and suicidal behaviour: register based study. BMJ 2014;348:g3769.
10. Fu XL, Qian Y, Jin XH, Yu HR, Wu H, Du L, et al. Suicide rates among people with serious mental illness: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med 2021:1-11.
11. Holmstrand C, Bogren M, Mattisson C, Brådvik L. Long-term suicide risk in no, one or more mental disorders: the Lundby Study 1947-1997. Acta Psychiatr Scand 2015;132(6):459-69.
12. Hawton K, Casañas ICC, Haw C, Saunders K. Risk factors for suicide in individuals with depression: a systematic review. J Affect Disord 2013;147(1-3):17-28.
13. Gobbi G, Atkin T, Zytynski T, Wang S, Askari S, Boruff J, et al. Association of Cannabis Use in Adolescence and Risk of Depression, Anxiety, and Suicidality in Young Adulthood: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry 2019;76(4):426-34.
14. Brown GK, Beck AT, Steer RA, Grisham JR. Risk factors for suicide in psychiatric outpatients: a 20-year prospective study. J Consult Clin Psychol. 2000;68(3):371-7.
15. Sun S, Kuja-Halkola R, Faraone SV, D'Onofrio BM, Dalsgaard S, Chang Z, et al. Association of Psychiatric Comorbidity With the Risk of Premature Death Among Children and Adults With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. JAMA Psychiatry. 2019;76(11):1141-9.
16. ADHD bij volwassenen; Bijlage 10: Beschrijving van de in de richtlijn besproken medicijnen – Dexamfetamine [Richtlijnendatabase]. Utrecht: Federatie Medisch Specialisten, 2015.  https://richtlijnendatabase.nl/gerelateerde_documenten/f/14629/120%20Beschrijving%20van%20de%20in%20de%20richtlijn%20besproken%20medicijnen.pdf.

De vraag is natuurlijk of volwassenen die methylphenidaat gebruiken een groep mensen is die meer last hebben van hun ADHD en daarom meer gevoelens hebben om een einde aan hun leven te maken. Het kan helemaal los staan van het gebruik van de medicatie.