Van buikpijn tot appendicitis: let op de valkuilen!

Acute appendicitis is een acute infectie van de appendix vermiformis, een ‘waar’ divertikel van het caecum, met als histologisch kenmerk leukocytaire infiltratie door de gehele wand of pus in het lumen. Men onderscheidt simpele, ‘ongecompliceerde’ appendicitis – een flegmoneuze appendicitis zonder necrose of perforatie die weinig progressief en mogelijk reversibel is – en gecompliceerde appendicitis. Deze laatste variant is ernstig en progressief, met necrose en perforatie van de appendix. Een gecompliceerde appendicitis moet snel, liefst binnen 24 uur, worden geopereerd om soms dodelijke complicaties zoals peritonitis, abcesvorming en sepsis te voorkomen, en om de kans op problemen op de lange termijn te verkleinen, zoals infertiliteit en chronische buikpijn als gevolg van verklevingen.12

De lifetime-prevalentie van appendicitis is bij mannen (9%) iets groter dan bij vrouwen (7%); de incidentie is het hoogst bij jongvolwassenen. De kans op een gecompliceerde appendicitis met perforatie is het grootst bij kinderen (40 tot 57%) en bejaarden (55 tot 70%).35 Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 15.000 appendectomieën uitgevoerd. Een deel van de patiënten geneest overigens spontaan.15

Diagnostiek

Het klassieke beeld van appendicitis is een in korte tijd ontstane, migrerende pijn naar de rechter onderbuik met gebrek aan eetlust, misselijkheid, braken, hoestpijn en vervoerspijn. Klassieke bevindingen bij lichamelijk onderzoek zijn temperatuur > 37,3 °C, drukpijn ter hoogte van het mcburneydrukpunt, (contralaterale) loslaatpijn, pijn bij percussie en palpatie, actief of passief spierverzet (défense musculaire) en het psoas­fenomeen [kader].17 Elk van deze kenmerken is terug te vinden in de ongeveer 26 scoringssystemen die wereldwijd worden gebruikt op SEH’s.4 Helaas is er nog geen gevalideerd scoringssysteem voor de eerste lijn.

Bij het klassieke beeld van appendicitis is een spoedverwijzing geïndiceerd, maar helaas zijn de verschijnselen niet altijd even duidelijk, zoals onze casus laat zien. In dat geval moeten contextuele factoren de doorslag geven, zoals ziektebeloop, leeftijd, (blanco) voorgeschiedenis en het eigen niet-pluisgevoel. Herhaald appelleren is ook een relevant alarmsignaal om het lichamelijk onderzoek op korte termijn (< 24 uur) te herhalen.8

De differentiaaldiagnose van acute appendicitis is uitgebreid:15914

• virale of bacteriële gastro-enteritis

• cystitis of pyelonefritis

• urolithiasis

• lymphadenitis mesenterica

• geruptureerde ovariumcyste

• adnexitis

• buikwand- of liespijn

• extra-uteriene graviditeit

• diverticulitis

• meckeldivertikel

• diabetische ketoacidose

Beschouwing

In onze casus waren de meeste klassieke symptomen al bij het eerste contact aanwezig, behalve de vage drukpijn en het ontbreken van loslaatpijn bij het buikonderzoek. Achteraf had de waarnemer er beter aan gedaan de patiënt zonder bloedonderzoek in te sturen. Maar achteraf heeft men gemakkelijk praten! Wat waren de valkuilen?

De huisarts constateerde dat de patiënt geen koorts had (37,5 °C), maar ook een subfebriele temperatuur > 37,3 °C geldt als klassiek symptoom.18 Daarnaast zag ze de pijn bij optillen van het rechterbeen aan voor een mogelijke liesblessure. In werkelijkheid ging het om prikkeling van de ­musculus psoas door de ontstoken, retrocaecaal gelegen appendix. Lokale drukpijn en loslaatpijn staan dan vaak wat meer op de achtergrond – ook in onze casus.6 Vanwege de diarree dacht de waarnemer nog aan gastro-enteritis, maar daarbij staat pijn niet op de voorgrond en begint die in de maagstreek, gevolgd door buikkrampen en diarree. Verder maakte de waarnemer geen vervolgafspraak, terwijl het beter is ook bij een gering vermoeden van appendicitis het lichamelijk onderzoek uiterlijk de volgende ochtend te herhalen, want vertraging vergroot de kans op complicaties.8 Een andere vertragende factor was het bloedonderzoek, dat niet cito werd uitgevoerd. Bloedonderzoek om een appendicitis uit te sluiten kan een valkuil zijn, want een klein deel van de patiënten met een niet-afwijkend CRP en leukocyten blijkt achteraf toch een appendicitis te hebben.15 Overigens zou dan ook een glucosebepaling zinvol zijn geweest om een extra-abdominale oorzaak zoals diabetische ketoacidose uit te sluiten.13

Ten slotte

In de dagelijkse praktijk moeten huisartsen afgaan op anamnese en lichamelijk onderzoek wanneer de diagnose ‘appendicitis’ nog onzeker is. Ook bij een minder duidelijk beeld is appendicitis nooit uit te sluiten en kan het van levensbelang zijn de patiënt een zorgvuldig vangnetadvies mee te geven, en op korte termijn een vervolgafspraak te plannen. Raadpleeg bij twijfel desnoods een collega en beschrijf de overwegingen en adviezen goed in de P-regel van het dossier, zodat de collega’s en de HAP geïnformeerd zijn. Bedenk tot slot dat een behoorlijk percentage ‘onnodige’ spoedverwijzingen onvermijdelijk is als men de kans op ernstige complicaties wil verkleinen.

Al met al blijft appendicitis een diagnose die door ­huisartsen en specialisten makkelijk te missen is. Onderzoek naar de voorspellende waarde en afkappunten van CRP-bepaling en onderzoek naar de meerwaarde van een scoringssysteem in de eerste lijn zou in de toekomst kunnen helpen bij adequatere diagnostiek van appendicitis.