Van de ziekte via de klacht naar de risicofactor

In de tijd van Hippocrates had de zieke een ziekte en probeerde de geneesheer de zieke te genezen. In de laatste decennia van de vorige eeuw raakten arts en patiënt in gesprek: patiënten bezochten de arts met een gezondheidsklacht.1 De huisarts probeerde dan die klacht in de context van die patiënt te duiden. Soms was er sprake van ziekte, soms was er onwelbevinden zonder anatomisch substraat. En er waren ook in deze tijd gezonde mensen die de dokter niet nodig hadden. Tot dan toe was het ideaal ‘primum non nocere’ en besluitvorming vond plaats op grond van wat de arts en patiënt samen afspraken in de spreekkamer. Dit ideaal lijkt te verschuiven: alles en iedereen wordt in maat en getal vastgelegd en vergeleken met een gemiddelde mens die in die maat en dat getal past. De maat der dingen wordt steeds meer bepaald door resultaten van al dan niet wetenschappelijk onderzoek. De normen en waarden op grond waarvan de grens tussen acceptabele en niet acceptabele risico’s bepaald wordt, zijn afgeleid van normaalverdelingen en van kosteneffectiviteit. Het tijdperk van de risicofactoren is aangebroken. Zorginstellingen grijpen hun kans om hun markt te verruimen door zich te richten op predictie aan een ieder die het uit angst voor risico maar horen wil.

Deze verschuiving is met name op het gebied van hart- en vaatziekten te zien. In verband met het NHG-congres op 9 december schenken wij in deze special van H&W voornamelijk aandacht aan klachten en ziekten van het hart- en vaatstelsel en wat de huisarts daarbij kan betekenen. Hoefman bespreekt een aanpak voor de diagnostiek bij mensen met hartkloppingen met behulp van een kleine recorder (pagina 597) en laat zien dat hierdoor de diagnostische opbrengst verbeterd kan worden. Bögels toont in een klinische les dat kennis van een geïmplanteerde defibrillator ook voor de huisarts van belang is (pagina 631). De terminale zorg bij cardiorespiratoire aandoeningen kan beter.23 Een eerste stap tot verbetering is het onderzoek van Willems et al., dat beschrijft hoe patiënten met terminaal hartfalen over de dood denken (pagina 608). Rutten et al. tonen aan dat patiënten met COPD ook vaak hartfalen hebben, dat dan ook meebehandeld moet worden (pagina 602). En Oudega beschrijft een model om bij een vermoeden van een diepe veneuze trombose beter te kunnen beslissen of een echo noodzakelijk is (pagina 625) Maar als het over hart- en vaatziekten gaat, dan kan het bespreken van risicofactoren en hoe hiermee om te gaan niet achterwege blijven. Stalman en Thomas gaan hier alvast in op de multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement.

In het nieuwe tijdperk van de risicofactoren is een eerste vraag of de huisarts zich moet laten verleiden om mensen zonder klachten of ziekten te gaan benaderen. De nieuwe multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement lijkt daar wel toe uit te nodigen, zoals Stalman en Thomas in hun commentaar schrijven.4 In een Noors onderzoek bleek dat driekwart van de Noorse bevolking boven de 20 jaar een te hoge bloeddruk en/of een te hoog cholesterolgehalte heeft volgens de Europese richtlijnen voor preventie van cardiovasculaire aandoeningen. Het gaat dan nota bene om een bevolkingsgroep die tot de langstlevenden van de wereld behoort.5 Een normale bloeddruk en/of cholesterolgehalte lijkt hiermee een uitzondering te worden. Met de nieuwe richtlijn in Nederland zou volgens een voorzichtige schatting meer dan de helft van de zestigplussers voor behandeling met pillen in aanmerking komen. De kans op ziekte in de bevolking neemt daardoor af, maar de preventieparadox leert ons dat dat niet leidt tot een voorspelbare en voor het individu relevante gezondheidswinst. Daarbij komt dat hoe meer mensen in aanraking komen met dokters – inclusief voor preventieve zorg –, des te zieker ze zich gaan voelen.6 En dat kan toch niet de bedoeling zijn van deze nieuwe richtlijn. Een tweede vraag is welke rol mensen in deze nieuwe geneeskundige samenleving willen vervullen. In de lekenpers vraagt men zich af in hoeverre de overheid en dokters mogen ingrijpen in de levenswijze van de gewone mensen.78 Onderzoek met vragenlijsten laat zien dat veel mensen de ernst van het door artsen vastgestelde risico niet delen. Zij zijn bereid om grotere risico’s te lopen dan dokters denken dat goed voor ze is.910 Huisartsen hebben een rol bij het behandelen van zieken. Maar huisartsen krijgen ook te maken met vragen over risico’s. Alle mensen lopen meer of minder risico, niet alleen op hart- en vaatziekten, maar ook op erfelijke aandoeningen, geslachtsziekten of op een verkeersongeval en nog vele andere zaken. Een deel van de patiënten komt met vragen over risicovermijding, zonder nog te lijden aan ziekten: de calculerende gezondheidsconsumenten. Een ander deel heeft ook vragen over risico’s, maar moet ook de realiteit van ziekte en dood al onder ogen zien. Tegen die achtergrond, oud of jong, ziek of gezond, moeten huisartsen met mensen in gesprek raken en hen voorlichten, hun zorgen bespreken en zo mogelijk wegnemen en mensen begeleiden in hun ziekte of tot aan de dood. Het nieuwe ideaal om iedereen te kwalificeren met risicoscores moet er niet toe leiden dat de zorg tekortschiet doordat we ons verliezen in de drang ieder risico in maat en getal vast te leggen. Nietzsche meldde al dat er zonder risico geen leven is en dat moeten we ons voor ogen houden.