Vasomotore rinitis

Inleiding

Aan een rinitis kunnen verschillende verklaringen ten grondslag liggen. Een infectie (bacterieel of viraal) kan de oorzaak zijn of een allergie.12 Als de rinitisklachten niet te herleiden zijn tot een infectieuze, allergische of andere specifieke oorzaak, spreken we van vasomotore rinitis. De klachten niezen, neusverstopping en loopneus vormen de IPCP-code R07. De incidentie in de Nederlandse huisartsenpraktijk is 2,8 en de prevalentie 3,3 per 1000 patiënten per jaar. Bij ruim 40% van deze patiënten wordt de diagnose bovensteluchtweginfectie gesteld, bij 15% allergische rinitis en bij 15% niezen, neusverstopping en loopneus.3 In de algemene bevolking heeft zelfs 20% rinitisklachten.4 De geschatte prevalentie van vasomotore rinitis in de klinische praktijk is 5-10% in de algemene bevolking.5

Achtergrond

Definitie

Rinitis is ontsteking van het neusslijmvlies waarbij klachten kunnen voorkomen als rinorroe, neusobstructie, niezen, jeuk en postnasal drip. Bij patiënten met langdurige rinitisklachten die niet door een infectieuze, allergische of andere specifieke oorzaak kunnen worden verklaard is sprake van vasomotore rinitis. Vasomotore rinitis is dus een exclusiediagnose.4

Etiologie

In het neusslijmvlies bevinden zich sympathisch geïnnerveerde bloedvaatjes en parasympathisch geïnnerveerde slijmklieren. Sympathische activatie resulteert in vasoconstrictie met een toename van neustoegankelijkheid en een lage slijmproductie. Parasympathische activatie leidt juist tot vasodilatatie met een toename van de weerstand en een hoge slijmproductie. Normaal overheerst de sympathische activiteit, maar bij mensen met vasomotore rinitis is er een parasympathisch overwicht. Patiënten met vasomotore rinitis hebben daarnaast vaak een hyperactieve nasale reflex. Een combinatie van het parasympathische overwicht en de hyperactieve nasale reflex, die resulteert in hypersecretie en neusobstructie, is waarschijnlijk de oorzaak van vasomotore rinitis.6 Een allergische rinitis kan worden aangetoond met behulp van een huidtest, waarbij zwelling en roodheid optreden als reactie op het injecteren of inkrassen met allergeen.457 Naast allergie en infectieuze rinosinusitis kunnen ook hormonale veranderingen en medicatie rinitisklachten teweegbrengen. De meest voorkomende hormonale oorzaak van rinitis is de hormonale verandering in de zwangerschap. Naarmate de zwangerschap vordert, krijgen de vrouwen meer last van een verstopte neus. Na de bevalling verdwijnen de klachten weer.4 Een andere hormonale oorzaak is hypothyreoïdie. Medicamenten die rinitisklachten kunnen geven, zijn bepaalde antihypertensiva, zoals prazosine, methyldopa, propranolol en antidepressiva zoals thioridazine. Misbruik van lokale decongestiva of cocaïne geeft ook nogal eens rinitisklachten.46 Als laatste moet de huisarts anatomische afwijkingen zoals septumdeviatie, tumoren en adenoïdhypertrofie bij kinderen uitsluiten.4 Complicaties van rinitis kunnen bestaan uit stoornissen van groei en ontwikkeling van het gezicht, otitis media, sinusitis, smaak- en reukstoornissen en slaapstoornissen.

Diagnostiek

In de anamnese vraagt de huisarts naar verschijnselen die kunnen passen bij een infectieuze of allergische oorzaak. Hierbij horen de leeftijd waarop de eerste klachten optraden, uitlokkende factoren, seizoensvariatie, positieve familieanamnese voor atopie en voor andere atopische klachten. Daarnaast sluit de huisarts medicamenteuze en hormonale oorzaken uit. Bij lichamelijk onderzoek let zij vooral op anatomische afwijkingen. Om het onderscheid tussen allergische en niet-allergische rinitis te maken is aanvullende diagnostiek – meestal een huidtest – soms noodzakelijk.

Veel gebruikte behandelingen

Bijna 60% van de patiënten die bij de huisarts komen met (alle vormen van) rinitisklachten krijgt medicatie voorgeschreven.3 Het gaat dan vaak om antihistaminica, intranasale corticosteroïden en intranasale anticholinergica. Tevens wordt ook lokale applicatie met zilvernitraat en capsaïcine toegepast.

Methode

We zochten in november 2006 in PubMed en Cochrane Library naar systemische reviews en RCT’s met de MeSH-term “Rhinitis, vasomotor”. Tevens trokken we referenties van overzichtsartikelen en related articles in PubMed na op aanvullende onderzoeken.

Klinische vragen

Wat is het effect van orale antihistaminica?

Gunstig effect. Wij vonden één multicenter dubbelblind gerandomiseerd onderzoek met 315 patiënten met allergische of vasomotore rinitis. Zij werden gedurende 2 weken behandeld met 60 mg terfenadine in combinatie met 120 mg pseudo-efedrinehydrochloride of alleen met 120 mg pseudo-efedrinehydrochloride. Er was geen klinisch significant verschil tussen beide middelen aantoonbaar.8 Nadelig effect. Er werden geen bijwerkingen gerapporteerd.

Wat is het effect van intranasale antihistaminica?

Gunstig effect. Twee RCT's onderzochten het effect van intranasale azelastine bij patiënten met vasomotore rinitis. In het eerste onderzoek (n = 426) was de uitkomstmaat de totale reductie vanaf baseline van de totaalscore op symptomen van vasomotore rinitis die patiënten in een dagboek bijhielden. Behandeling met azelastineneusspray gaf in beide onderzoeksgroepen, voor zowel de gemiddelde symptoomscore (p = 0,007) als de eindpuntscore (p = 0,049) een statistisch significante verbetering in vergelijking met placebo.5 In het tweede onderzoek (n = 89) was de reductie van de symptomen gemeten op een visueel analoge schaal de primaire uitkomstmaat. Voor alle symptomen waren er betere resultaten in de azelastinegroep. Alleen op dag 15 de neusobstructie was significant minder in de azelastinegroep (p = 0,017).9 Nadelig effect. De enige bijwerking die in het eerste onderzoek significant meer voorkwam in de azelastinegroep was een bittere smaak (19% versus 2%). In het tweede onderzoek was er geen verschil in bijwerkingen tussen de azelastinegroep en de placebogroep.

Wat is het effect van intranasale corticosteroïden?

Gunstig effect. In een dubbelblinde cross-overtrial werd bij patiënten met vasomotore rinitis (n = 39) de werkzaamheid van beclometasondipropionaat nagegaan. De patiënten hielden een dagboek bij waarin zij de symptomen noteerden. De behandeling met het beclometason leverde een significante vermindering op van alle symptomen (p &lt 0,01).10 Uit een klein dubbelblind gerandomiseerd cross-overonderzoek (n = 24) bij niet-allergische rinitis bleek geen significant verschil tussen behandeling met ipratropium en beclometason.11 Nadelig effect. Bij al deze onderzoeken was er geen significant verschil in het voorkomen van bijwerkingen.

Wat is het effect van intranasale anticholinergica?

Gunstig effect. We vonden 4 onderzoeken waarin het effect van ipratropium bij vasomotore rinitis werd onderzocht. In de eerste dubbelblinde placebogecontroleerde cross-overtrial werd bij 34 oudere patiënten het effect van ipratropium bepaald aan de hand van een dagboek en het aantal keer neussnuiten. De gemiddelde weekscore voor neusuitvloed nam significant af van 1,65 tot 1,21 bij gebruik van ipratropium in vergelijking met geen behandeling (1,52 bij placebo; p &lt 0,001) maar de andere verschijnselen werden niet minder. Het aantal gebruikte zakdoeken nam ook significant af (3,7 versus 5; p &lt 0,01).12 In de tweede dubbelblinde cross-overtrial (n = 30) stelde men het effect van ipratropium vast door middel van een symptoomscorelijst en het aantal gebruikte zakdoeken. Er was een significante afname van de neusuitvloed (p &lt 0,001) en van het aantal gebruikte zakdoeken bij gebruik van ipratropium. Op de andere verschijnselen was geen effect merkbaar.13 In de laatste twee cross-over-RCT’s waren de uitkomstmaten het aantal gebruikte zakdoeken en duur en ernst van symptoomscores zoals vastgelegd in een dagboek. In het eerste onderzoek (n = 26) namen de ernst (p &lt 0,005 en de duur van de neusuitvloed significant af. De patiënten hadden niet minder vaak een verstopte neus. Het aantal gebruikte zakdoeken was significant kleiner bij het gebruik van ipratropium (p &lt 0,001).14 In het laatste onderzoek (n = 25) was de neusuitvloed significant minder (symptoomscore van 1,83 bij placebo en 1,07 bij ipratropium) (p &lt 0,00005) en waren de klachten eerder over (symptoomscore ipratropium 1,06 en 1,81 bij placebo p &lt 0,00005). Ook het aantal gebruikte zakdoeken was significant kleiner (7,5 versus 14,2) (p = 0,002). Ook hier was er geen effect op de mate en duur van neusobstructie.15 Ipratropium is overigens in Nederland niet voor deze indicatie geïndiceerd. Nadelig effect. In het eerste onderzoek klaagden de patiënten in de ipratropiumgroep meer over irritatie en een droge neus.12 In de derde trial kwamen er meer bijwerkingen bij ipratropium voor dan bij placebo (18 versus 2 patiënten).14 In het laatste onderzoek waren significant meer bijwerkingen (p = 0,0004) bij het gebruik van ipratropium in vergelijking met placebo. De bijwerkingen bestonden uit een dichte neus, droog of branderig gevoel in de neus, keel en/of mond en bloederige verkleuring van de neusuitvloed.15

Wat is het effect van zilvernitraat?

Gunstig effect. In een gerandomiseerd onderzoek bij 130 patiënten met zowel allergische als vasomotore rinitis met als hoofdsymptoom niezen, is het effect van lokale applicatie van zilvernitraat in verschillende concentraties en een fysiologischzoutoplossing als placebo onderzocht.16 Honderddertien patiënten konden worden vervolgd. Behandeling met 15% zilvernitraat verminderde het niezen bij 75,7% van de behandelde patiënten (p &lt 0,001). De meesten hadden ook minder last van rinorroe (73,9% van de patiënten; p &lt 0,001), hoofdpijn (72,2%, p &lt 0,001) en neusobstructie (67,6%; p &lt 0,001). Fysiologischzoutoplossing van 5% en 10% zilvernitraat leverden onvoldoende effect in tegenstelling tot 20% en 30% zilvernitraat. Behandeling in deze concentraties gaf wel veel neusirritatie. Van alle succesvol behandelde patiënten ondervond 27,6% na 5 jaar nog steeds effect. De anderen hadden meerdere applicaties nodig. Nadelig effect. Bij hoge concentraties komt neusirritatie voor. Eén patiënt meldde dat hij na behandeling niet meer kon ruiken.

Wat is het effect van capsaïcine?

Gunstig effect. Er is een dubbelblinde RCT gedaan naar het effect van intranasale capsaïcine – het scherpe bestanddeel in rode peper – bij patiënten met vasomotore rinitis. Vijfentwintig patiënten werden zevenmaal in een periode van 14 dagen behandeld met capsaïcine of placebo. Zij hielden langere tijd hun klachten bij waarbij zij dagelijks noteerden hoe lang deze duurden en de ernst ervan aangaven op een visueel analoge schaal (VAS). Er was geen verschil tussen placebo en capsaïcine op basis van het dagelijks scoringssysteem. De score op de VAS was wel significant lager bij capsaïcine in vergelijking met placebo (p = 0,0007) en dat bleef ook zo gedurende 9 maanden follow-up.17 In een ander onderzoek (n = 30), een dubbelblind dubbeldummy onderzoek met parallelle groepen werden 2 intranasale toedieningswijzen van capsaïcine vergeleken. De ene groep kreeg vijfmaal capsaïcine op de eerste dag met 1 uur interval. Daarna kregen de patiënten vanaf de tweede dag 5 doses placebo in een periode van 2 weken. De andere groep kreeg de eerste dag 5 doses placebo en vanaf de tweede dag vijfmaal capsaïcine in een periode van 2 weken. Op een VAS waarop patiënten de ernst van neusklachten, rinorroe en neusverstopping aangaven, was vanaf het begin in beide groepen een vermindering van klachten te zien, met een significant sterkere afname van klachten in de eerste groep. Na 9 maanden bleken beide groepen nog met significant minder klachten te reageren op droge lucht.18 Nadelig effect. In beide onderzoeken werden geen relevante veranderingen in bloed en urine gevonden. Over andere bijwerkingen staat niets vermeld.

Conclusie

Om de diagnose vasomotore rinitis te kunnen stellen, moet de huisarts eerst andere oorzaken voor de rinitisklachten uitsluiten. In kleine onderzoeksgroepen zijn meerdere medicamenteuze behandelingsopties nagegaan. Bij vasomotore rinitis geven zowel intranasale antihistaminica, intranasale corticosteroïden als intranasale anticholinergica verbetering van de symptomen. Bij rinorroe is vooral ipratropium effectief. Omdat er geen goed vergelijkend onderzoek tussen ipratropium en beclometason is verricht, kunnen we geen duidelijke voorkeur voor een van beide aangeven. Kleine onderzoeken naar intranasaal gebruik van zilvernitraat en capsaïcine lieten ook vermindering van rinitissymptomen zien.