Volledige herziening NHG-Standaard Ziekte van Parkinson

Na de ziekte van Alzheimer is de ziekte van Parkinson de meest voorkomende chronische neurodegeneratieve aandoening. De prevalentie in de huisartsenpraktijk bedraagt 3,7 per 1000 mannen en 2,4 per 1000 vrouwen en stijgt als gevolg van de vergrijzing. Verschillende verschijnselen kunnen al jaren aanwezig zijn, voordat de klassieke motorische klachten (bradykinesie in combinatie met rigiditeit, en/of tremor) tot uiting komen. Voorbeelden van deze zogenaamde prodromale symptomen zijn slaapstoornissen, vermindering van het reukvermogen, duizeligheid en autonome stoornissen (bijvoorbeeld urge-incontinentie, obstipatie, overmatig transpireren).

Rol van de huisarts

De huisarts heeft een rol bij de vroege herkenning van symptomen die op de ziekte van Parkinson kunnen wijzen. Nadat een neuroloog de diagnose ziekte van Parkinson heeft gesteld, vindt de behandeling bij voorkeur plaats in een samenwerkingsverband van neuroloog, parkinsonverpleegkundige, huisarts en paramedici. In eerste instantie berusten de zorgcoördinatie en de behandeling van de ziekte van Parkinson en hieraan gerelateerde symptomen of aandoeningen vooral bij de neuroloog en de parkinsonverpleegkundige; in het eindstadium kan dit naar de huisarts verschuiven.

De huisarts kan een rol hebben bij:

• Signaleren van bijwerkingen en veranderingen in de effectiviteit of het gebruik van de medicatie. Dit kan aanleiding zijn om (vervroegd) de neuroloog te consulteren.

• Herkenning en eventuele behandeling van (niet-motorische) symptomen of aandoeningen die gerelateerd zijn aan de ziekte van Parkinson.

• Intensiveren en coördineren van zorg in de thuissituatie in de terminale fase.

• Signaleren van psychosociale problemen bij de patiënt en/of diens partner of mantelzorger..

Niet-motorische symptomen

Niet-motorische symptomen (zoals apathie, depressie, slaapstoornissen, autonome stoornissen) komen veel voor. Ze nemen meestal toe in intensiteit met het vorderen van de ziekte en kunnen na verloop van tijd op de voorgrond komen te staan. Hoewel de neuroloog hoofdbehandelaar is, heeft de huisarts een rol in het signaleren en soms ook het behandelen van deze symptomen. De herziene standaard geeft uitgebreidere informatie over diagnostiek en behandelopties, bijvoorbeeld bij vermoeidheid of pijn, welke in samenspraak met de neuroloog uitgevoerd kunnen worden.

Spoedeisende complicaties

Veelvoorkomende complicaties bij patiënten met de ziekte van Parkinson zijn vallen − bijvoorbeeld ten gevolge van balansstoornissen of orthostatische hypotensie − of een aspiratie­pneumonie ten gevolge van slikproblemen. Daarnaast zijn er enkele minder bekende, maar potentieel ernstige complicaties waarbij directe verwijzing naar de neuroloog is aangewezen:

• Maligne levodopa onttrekkingssyndroom: meestal veroorzaakt door acute onthouding (≥ 24 uur) van dopaminerge medicatie (vooral levodopa), bijvoorbeeld postoperatief. Andere oorzaken zijn een plotselinge verandering in dopaminerge medicatie (dosisreductie), verminderde absorptie (bijvoorbeeld door ernstige obstipatie), infecties, trauma en stress. Het beeld wordt gekenmerkt door een gedaald bewustzijn, extreme rigiditeit (met verhoogde spierenzymen), hoge koorts en autonome stoornissen (bijvoorbeeld tachycardie). Een ernstig beloop is mogelijk met aspiratiepneumonie, acuut nierfalen (als gevolg van rhabdomyolyse en dehydratie) en trombo-embolische complicaties. De mortaliteit bedraagt 4%. Verwijs direct naar de neuroloog bij vermoeden van een maligne levodopa onttrekkingssyndroom.

• Serotoninesyndroom: een medicatiegeïnduceerd syndroom dat veroorzaakt wordt door verhoogde serotonineconcentraties in het centrale en perifere zenuwstelsel. Dit syndroom wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door de combinatie van MAO-B-remmers met andere sterk serotonerg werkende medicatie, zoals SSRI’s, TCA’s en tramadol. De symptomen lijken op die van het maligne levodopa onttrekkingssyndroom, maar daarnaast kunnen verwijde pupillen, overactieve reflexen, diarree en acathisie (innerlijke onrust en karakteristieke bewegingen van de benen) bestaan.

• Paralytische ileus: als gevolg van autonome dysfunctie hebben veel patiënten een vertraagde darmmotiliteit. Dit kan leiden tot ernstige obstipatie en uiteindelijk een paralytische ileus. Preventieve adviezen en medicamenteuze behandeling gericht op het tegengaan van obstipatie is van belang.

• Neuropsychiatrische complicaties: psychose, impulscontrolestoornis (pathologisch gokken, hyperseksualiteit en compulsieve vormen van kopen, eten en internetgebruik als bijwerking van dopaminerge medicatie of overmatig gebruik hiervan) en dopaminedysregulatiesyndroom (toegenomen behoefte en overmatig gebruik van dopaminerge medicatie, wat gepaard kan gaan met motorische klachten, het compulsief bezig zijn met de beschikbaarheid van medicatie, opwinding, (hypo)manie, agressie en/of hallucinaties).

Terminale fase

De rol van de huisarts wordt meestal groter in de terminale fase van patiënten in de thuissituatie. Dit betekent dat de huisarts de coördinatie van de zorg van de neuroloog vaak overneemt en de neuroloog op consultatiebasis betrokken blijft. Ook kan consultatie van een specialist ouderengeneeskunde of regionaal palliatief team zinvol zijn. In de standaard is een tabel toegevoegd met adviezen ten aanzien van de medicamenteuze behandeling van symptomen in de stervensfase. Aandachtspunten zijn:

• Continueer bij voorkeur de dopaminerge medicatie, eventueel via een neusmaagsonde. De motorische symptomen die kunnen ontstaan na staken van de medicatie kunnen zeer hinderlijk zijn. Daarnaast kan het abrupt staken van dopaminerge medicatie leiden tot ernstige rigiditeit, tremoren en in het meest ernstige geval het maligne levodopa onttrekkingssyndroom.

• Vermijd antidopaminerg werkende medicatie zoals metoclopramide en haloperidol.