Voorschrijfgedrag onder de loep

In dit proefschrift onderzocht Greving waarom AII-receptorantagonisten tussen 1995, het jaar van hun introductie, en 2000 zo’n snel de markt hebben veroverd. Is het de invloed van advertenties en andere marketingactiviteiten van de farmaceutische industrie? Waarom zijn gezaghebbende landelijke richtlijnen en andere professionele informatiebronnen dan kennelijk niet in staat om tegenwicht te bieden? De door Greving gekozen AII-receptorantagonisten staan model voor veel nieuwe geneesmiddelen die ‘in de markt gezet worden’ en daarom is dit een zeer relevant proefschrift. Zij gebruikte voor haar onderzoek verschillende wetenschappelijke methodes, zoals analyses van databases: the Integrated Primary Care Information (IPCI) database en the Zwolle Outpatient Diabetes project Integrated Available Care (ZODIAC)-study. Daarnaast beoordeelde zij alle advertenties over AII-receptorantagonisten in de NTvG-jaargangen 1996-2004 en vergeleek zij de inhoud ervan met de SPC (summary of product characteristics) uit het registratiedossier. Gunstige eigenschappen die in advertenties werden geclaimd op basis van clinical trials controleerde zij op juistheid. Tot slot stuurde zij aan internisten en cardiologen in de provincie Groningen een lijst met vragen op over landelijke evidence-based richtlijnen van hun eigen beroepsgroep. Hiermee probeerde zij te verklaren waarom veel artsen van deze richtlijnen afwijken. In het eerste deel van het onderzoek constateert Greving dat AII-receptorantagonisten in korte tijd voor een aantal artsen de antihypertensiva van eerste keus werden en dat dit niet plaatsvond op grond van in richtlijnen geadviseerde indicaties. Jammer is dat niet duidelijk wordt om hoeveel artsen het eigenlijk gaat. In de tweede helft van dit proefschrift toont zij aan dat artsen die commerciële informatiebronnen gebruiken, vaker ongefundeerd en tegen professionele richtlijnen in, kiezen voor nieuwe middelen zoals AII-receptorantagonisten. In opleidingsklinieken is het probleem minder groot dan in perifere klinieken. De waardering voor professionele evidence-based richtlijnen is in opleidingsklinieken aanzienlijk groter. Niet geheel onverwacht gaat een meer academische attitude samen met een grotere instemming met evidence-based richtlijnen en een rationeler voorschrijfgedrag. Als Greving de reclame in het NTvG over AII-receptorantagonisten nader beschouwt, blijkt dat er vaak suggestief gunstige effecten worden geclaimd die onvoldoende worden ondersteund door de wetenschappelijke gegevens. Greving stelt vast dat de Nederlandse reclamebewakende autoriteiten hier nauwelijks tegen optreden. In haar slotdiscussie stelt de auteur dat voortdurende bewaking van de kwaliteit van zorg en verstrekking van evidence-based informatie en decision support tools aan artsen, de belangrijkste mogelijkheden zijn om de huidige situatie met betrekking tot rationele farmacotherapie te verbeteren. Een officiële waarschuwing op geneesmiddelen die net op de markt zijn en een strenger gesanctioneerd reclamecodebeleid worden ook door haar genoemd. Interessant is in mijn ogen de vraag of er wel een causaal verband is tussen het appreciëren en consumeren van commerciële informatie door artsen en hun voorschrijfgedrag. Het zou net zo goed kunnen zijn dat er een gemeenschappelijke factor is die zowel een hang naar nieuwe middelen als een commerciegerichtheid geeft, bijvoorbeeld een ‘een non-wetenschappelijke attitude’. Een ondernemende, meer commercieel gerichte dokter zal sneller zijn met het toepassen van nieuwe middelen dan een conservatieve, sceptische academicus die het allemaal eerst nog maar eens moet zien voordat hij het gelooft. Sterker nog: een niet onaanzienlijk deel van de universitair gevormde artsen schrijft alternatieve geneesmiddelen voor waarvoor geen enkele wetenschappelijke basis is. Voorop lopen met het voorschrijven van nieuwe geneesmiddelen, die weliswaar in richtlijnen (nog) niet worden aanbevolen maar die al wel het waarmerk van effectiviteit en veiligheid hebben gekregen van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen, is hierbij vergeleken minder afwijkend van de academische wetenschappelijke cultuur.

Als er een direct causaal verband zou zijn tussen reclames lezen of artsenbezoekers ontvangen enerzijds en het ongefundeerd voorschrijven van de nieuwste geneesmiddelen anderzijds, zou het ontraden van het ontvangen van artsenbezoekers, zoals het NHG onlangs heeft gedaan in een officieel beleidsadvies, mogelijk zinvol zijn. Ik geloof daar niet in. In mijn ogen zal alleen een positief-wetenschappelijke attitude beschermen tegen irrationeel voorschrijven. Hier ligt een cruciale verantwoordelijkheid voor academische docenten om studenten al vroeg deze attitude bij te brengen.

Greving heeft met haar proefschrift een waardevolle bijdrage geleverd aan de bewustwording van de nog steeds te grote invloed van de farma-industrie op het voorschrijfgedrag van een deel van de Nederlandse artsen. Zij presenteert interessante mogelijkheden om hierin verandering te brengen. Pikant detail: dit proefschrift werd gedrukt met financiële steun van AstraZeneca, Boehringer Ingelheim en MSD. E.P. Walma