Vroege symptomen van dementie herkennen

Inleiding

Cognitieve klachten op oudere leeftijd komen veel voor. Ze kunnen bij de leeftijd passen of een eerste symptoom zijn van dementie. Vroege herkenning van dementie is belangrijk, omdat de patiënt en diens naasten dan gerichte begeleiding kunnen krijgen.123 Huisartsen krijgen geregeld de vraag of er sprake is van (beginnende) dementie. Zij nemen dan meestal een MMSE (Mini Mental State Examination) af, in aanvulling op de anamnese en het lichamelijk onderzoek.4 Deze veelgebruikte test heeft een beperkte sensitiviteit, waardoor hij vroege symptomen van dementie vaak mist.5 Het blijft dan onduidelijk wat een kleine daling op de MMSE betekent.68 Is verdere diagnostiek of begeleiding nodig? Of kan worden volstaan met geruststelling?

De Visual Association Test (VAT), een korte associatietest van zes plaatjes, kan een toegevoegde waarde hebben bij het onderscheiden van onschuldige geheugenklachten en beginnende dementie.9 Deze test heeft immers een hoge sensitiviteit voor het detecteren van vroege symptomen van dementie.10 Bovendien is de VAT ook geschikt voor gebruik bij laagopgeleiden en laaggeletterden, in tegenstelling tot de MMSE.

De VAT is ook geschikt voor gebruik bij laagopgeleiden en laaggeletterden

De onderzoekers berekenden de voorspellende waarde van een MMSE-daling na twee jaar voor het ontwikkelen van dementie in de daaropvolgende vier tot zes jaar. Ze onderzochten of toevoeging van de VAT deze voorspellende waarde kan verbeteren.

Methoden

Patiënten

De onderzoekers hebben de gegevens van het preDIVA-onderzoek (Preventie van Dementie door Intensieve Vaatzorg) geanalyseerd.11 Bij dit pragmatische, clustergerandomiseerde onderzoek is gekeken of intensieve vaatzorg uitgevoerd door de poh bij ouderen dementie kan voorkomen of uitstellen. In totaal namen 3526 patiënten zonder dementie (leeftijd 70 tot 78 jaar) uit 116 huisartspraktijken deel. Ze werden gemiddeld 6,7 jaar gevolgd en tweejaarlijks door een poh getest. Een gedetailleerde beschrijving van dit onderzoek is elders te vinden.1112 Tussen de twee groepen was er geen verschil in de incidentie van dementie en daarom hebben de onderzoekers de populatie hier als één cohort geanalyseerd. Patiënten die binnen de eerste twee jaar van het onderzoek een diagnose dementie kregen hebben ze uitgesloten, omdat het doel was om dementie in de komende jaren te voorspellen.

Diagnose dementie

Om de twee jaar hebben poh’s bij alle deelnemers de MMSE en de VAT afgenomen. Daarnaast werd in het HIS gekeken of er een vermoeden van dementie of cognitieve stoornissen bestond en of hiernaar aanvullend (specialistisch) onderzoek was gedaan. Een onafhankelijke en geblindeerde commissie, bestaande uit specialisten en huisartsen, beoordeelde alle dementiediagnoses. Om foutpositieve diagnoses te voorkomen, vond na een jaar verificatie van iedere diagnose plaats.

MMSE en VAT

De poh’s gebruikten de Nederlandse versie van de MMSE, die een maximumscore van 30 punten kent.13 Veranderingen in de tijd zijn gemeten door de baselinescores te vergelijken met de scores na twee jaar.

De VAT-versie A bestaat uit zes cuekaarten, waarop bijvoorbeeld een aap wordt getoond, en zes associatiekaarten, waarop een onverwachte visuele associatie staat: de aap houdt een paraplu vast.9 De deelnemer krijgt de cuekaarten daarna opnieuw te zien en wordt gevraagd naar de associatie. Wanneer de deelnemer alle zes associaties kan benoemen is de score perfect. Om de toegevoegde waarde te analyseren, is de VAT van de tweejaarsmeting gebruikt. In dit onderzoek is alleen gebruikgemaakt van de korte VAT-test, terwijl de originele test een tweede set van zes plaatjes omvat (versie B), waarmee de test nog sensitiever kan worden gemaakt (afnametijd voor zes plaatjes: < 5 minuten).

Statistische analyse

Patiënten konden deelnemen wanneer hun MMSE-score op baseline bekend was, naast hun MMSE en VAT-score bij de tweejaarsmeting. De onderzoekers voerden een logistische regressie uit met de diagnose dementie als afhankelijke variabele, en de MMSE en de VAT als onafhankelijke variabelen. De MMSE werd gedichotomiseerd als stabiel (1 punt daling of gelijke/verbeterde score) versus achteruitgang (≥ 2 punten daling). Hetzelfde gebeurde bij de VAT: perfect (alle 6 plaatjes goed) versus imperfect (≥ 1 fout). De onderzoekers kozen voor het strikte afkappunt bij de VAT omdat het een relatief gezonde, thuiswonende populatie betrof. Ze corrigeerden alle analyses voor leeftijd en opleiding, omdat dit mogelijk verstorende variabelen zijn voor zowel de MMSE als dementie.

Daarnaast voerden ze een logistische regressie uit met de combinatie van verandering in MMSE (stabiel of achteruitgang) en VAT (perfect of imperfect), waarmee vier groepen ontstonden. Ten slotte berekenden ze het percentage dementiegevallen per categorie van MMSE-puntverandering en voor een perfecte of imperfecte VAT. Voor alle analyses gebruikten ze SPSS, versie 23.

Resultaten

In totaal deden 2690 patiënten (76,3%) mee. In de [tabel] staan de kenmerken van deze groep. Van 2648 deelnemers (98,4%) kon worden vastgesteld of er sprake was van dementie na een mediane follow-uptijd van 6,7 jaar. Van hen ontwikkelden 157 patiënten dementie (5,9%).

De oddsratio (OR) voor dementie was 3,55 (95%-BI 2,51 tot 5,00) voor deelnemers met een daling van ≥ 2 punten op de tweejaars-MMSE ten opzichte van de deelnemers met een stabiele score. Voor een imperfecte VAT was de OR 3,28 (95%-BI 2,35 tot 4,58). De groep met een verminderde prestatie op beide tests (een daling van ≥ 2 MMSE-punten en een imperfecte VAT) had het hoogste risico op het krijgen van dementie: een OR van 9,55 (95%-BI 5,89 tot 15,41)

Figuur 2 en 3 tonen het risico op het ontwikkelen van dementie per punt verandering in de MMSE, uitgesplitst naar perfecte of imperfecte VAT. Bij 2 of 3 punten MMSE-daling verhoogt een imperfecte VAT het risico op dementie respectievelijk van 10,1% naar 14,1% en van 20,8% naar 29,3%. Bij een daling van 1 MMSE-punt met daarbij een imperfecte VAT verdubbelt het risico op dementie tot 12,2% (95%-BI 7,5 tot 17). Daarentegen hadden deelnemers met een MMSE-daling van 2 of 3 punten met daarbij een perfecte VAT geen significante verhoging van het risico op dementie.

Figuur 2 | Aantal deelnemers dat dementie ontwikkelde per MMSE-verschilscore

^{Aan de linkerkant van de x-as staan deelnemers met een verbeterde MMSE-score, aan de rechterkant deelnemers die na twee jaar een verslechterde score hebben. De stippellijn geeft het gemiddelde risico op dementie aan (5,9%). #Tot = totaal aantal deelnemers in deze categorie; #Dem = voor het aantal gevallen van dementie}

Figuur 3 | Aantal deelnemers dat dementie ontwikkelde per MMSE-verschilscore, uitgesplitst naar (im)perfecte VAT

_{Deze fguur betreft dezelfde deelnemers als in fguur 2, maar nu verdeeld naar VAT-uitkomst. #Tot = totaal aantal deelnemers in deze categorie; #Dem = voor het aantal gevallen van dementie}

Beschouwing

Uit de resultaten blijkt dat de VAT een toegevoegde waarde kan hebben bij het bepalen of patiënten die in twee jaar een kleine daling in de MMSE-score hebben doorgemaakt, kunnen worden gerustgesteld of extra in de gaten moeten worden gehouden.

De VAT kan een toegevoegde waarde hebben bij het onderscheiden van onschuldige geheugenklachten en beginnende dementie

De VAT is speciaal ontwikkeld voor het oppikken van vroege signalen van dementie. Deze test is geschikt voor gebruik in de huisartsenpraktijk omdat opleidingsniveau en geletterdheid geen invloed hebben op de testresultaten, wat bij de MMSE wel het geval is. Ook heeft de test vergeleken met andere cognitieve tests een hoge specificiteit en positief voorspellende waarde.10 Voor zover de onderzoekers weten, zijn er geen andere onderzoeken die een analyse hebben gemaakt van de toegevoegde waarde van de VAT in de huisartsenpraktijk.

De sterke punten van dit onderzoek zijn het grote aantal deelnemers met lange follow-upduur, de geblindeerde uitkomstenbeoordeling en de volledigheid van de follow-up voor dementie. De VAT is een eenvoudige en snelle test en werd afgenomen in een relatief gezonde huisartspopulatie, zonder vermoeden van dementie bij de start van het onderzoek.

Een beperking is dat alleen deelnemers met volledige testscores konden worden geïncludeerd. Voor zover bekend is er ook geen onderzoek dat de VAT en de kloktekentest of de MoCA (Montreal Cognitive Assessment) met elkaar vergelijkt, die huisartsen eveneens kunnen gebruiken voor onderzoek naar cognitief functioneren.14 De MoCA is minder geschikt voor personen met een lager opleidingsniveau, omdat deze test bij hen snel afwijkend is. De VAT biedt hier wel mogelijkheden, omdat deze juist geschikt is voor gebruik bij laagopgeleiden en laaggeletterden. Deze test is echter nog niet gevalideerd voor gebruik in de huisartsenpraktijk en daarom is verder onderzoek nodig om de waarde voor de praktijk te kunnen bepalen. Ten slotte is de test niet gratis (een volledig pakket kost eenmalig € 360) en is deze ontwikkeld voor gebruik door neuropsychologen, terwijl in dit onderzoek poh’s de VAT afnamen. De test bleek voor hen wel goed en snel uitvoerbaar.

Conclusie

Bij oudere mensen met een kleine daling op de MMSE kan de VAT, een korte associatieve geheugentest, helpen om onderscheid te maken tussen degenen met en degenen zonder een verhoogd risico op het ontwikkelen van dementie in de komende jaren.