Wees alert op ESBL-producerende bacteriën

Resistentie in de huisartsenpraktijk

Antibioticaresistentie is wereldwijd een van de grootste problemen voor de volksgezondheid. In 2050 zullen meer mensen overlijden aan infecties door multiresistente bacteriën, dan aan hart- en vaatziekten of kanker.1 In deze beschouwing bespreken we het probleem van de extended-spectrumbètalactamase (ESBL) producerende bacteriën, en de gevolgen voor de behandeling en preventieve maatregelen. Infecties door deze bacteriën zijn niet alleen een probleem in zorginstellingen, maar komen ook voor in de huisartsenpraktijk.2 ESBL-producerende bacteriën (EPB) zijn resistent tegen bètalactamantibiotica, zoals penicillines, ook in combinatie met een bètalactamaseremmer, zoals co-amoxyclav en cefalosporines, en vaak ook tegen andere klassen van antibiotica.3 Infecties door EPB geven een grotere kans op therapiefalen, en een toename van de morbiditeit en soms mortaliteit.4

ESBL worden (uitsluitend) geproduceerd door Enterobacteriaceae, zoals Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobactercloacae en Proteus mirabilis. Vooral E. coli en K. pneumoniae produceren vaak een ESBL. Als huisarts moet u bij de behandeling van een urineweginfectie (UWI) en aanwezige risicofactoren op ESBL rekening houden met een EPB: 80% van de EPB wordt gekweekt uit de urine en 80% hiervan betreft een E. coli.5

Nethmap publiceert jaarlijks gegevens over antibioticagebruik en -resistentie van verwekkers, geïsoleerd bij patiënten in de huisartsenpraktijk.6 De meeste isolaten zijn afkomstig uit urines die ingestuurd zijn vanwege therapiefalen.2

Voor de Enterobacteriaceae waren de meeste resistentiepercentages lager dan 30% [tabel]. De percentages hoog resistente micro-organismen (HRMO) en multidrugsresistentie (resistentie tegen zowel cotrimoxazol en fluoroquinolonen) lagen de laatste vijf jaar onder de 5%.2

Het percentage infecties veroorzaakt door EPB was 2,8% in 2015 en 3,1% in 2016. Er was een duidelijke relatie tussen de complexiteit van zorg en het percentage EPB-infecties.2

Bij verwekkers van een UWI zonder tekenen van weefselinvasie is de resistentie voor de door de NHG aanbevolen antibiotica (AB) laag, uitgezonderd trimethoprim met 10 tot 35% resistentie. Bij UWI met tekenen van weefselinvasie, in het bijzonder bij kinderen en zwangeren, lopen de resistentiepercentages op tot boven de 20% [tabel].

- Niet berekend* HRMO: hoog resistente micro-organismen: EPB zijn resistent tegen bètalactamantibiotica met en zonder bètalactamaseremmer, zoals clavulaanzuur, en tegen fluoroquinolonen en aminoglycosiden† Multidrugsresistentie: EPB die tevens resistent zijn tegen co-trimoxazole, aminoglycosiden en fluoroquinolonen, zoals ciprofloxacine

Als u een kweek aanvraagt wilt u informatie over de verwekker en de AB-resistentie. U hoeft ‘aanvraag op ESBL’ niet specifiek te vermelden, ook een niet-ESBL is relevant voor het beleid. Het is aan te raden hierover vooraf te overleggen met het samenwerkend laboratorium.

Dragerschap en infectie met epb

Aanwezigheid van een EPB zonder klachten (dragerschap) geeft meestal geen problemen, maar vergroot de kans dat EPB in de toekomst een infectie veroorzaakt.7 Als een gangbaar antibioticum niet werkt en risicofactoren op EPB-dragerschap/-infectie aanwezig zijn, moet u alert zijn op een EPB-infectie. Risicofactoren op een EPB zijn onder andere: afkomstig zijn uit een regio met een hoge antibioticaconsumptie en/of gereisd in landen met een hoge EPB-prevalentie.89 De duur van dragerschap van EPB bij deze laatste groep varieert van drie maanden (bij het merendeel) tot meer dan een jaar bij ruim 11%.10

In 2050 overlijden meer mensen aan infecties door multiresistente bacteriën, dan aan HVZ of kanker

Risico op epb-dragerschap en preventie

Risicofactoren voor EPB-dragerschap zijn gebruik van protonpompremmers, antibioticagebruik en opname in zorginstellingen.1112

Om de kans op verspreiding van EPB te minimaliseren is het zowel in zorginstellingen als in de huisartsenpraktijk belangrijk om infectiepreventieve maatregelen na te leven.12 Verspreiding van EPB’s vindt plaats via contact, urine en ontlasting. Voor uw praktijk gelden de algemene hygiëne- en voorzorgmaatregelen, zoals vermeld in de NHG-Richtlijn Infectiepreventie en aanbevelingen bij bijzonder resistente micro-organismen (BRMO).13 Extra maatregelen zijn niet nodig, ook niet bij zwangeren. Er is geen risico voor de ongeboren vrucht bekend. Ook gezonde huisgenoten van een ESBL-positieve patiënt hoeven geen extra maatregelen te nemen.14 Vaak verdwijnt het dragerschap spontaan. Thuiszorgmedewerkers nemen wel extra maatregelen bij de verzorging van een patiënt met een EPB, zoals het dragen van beschermende kleding.15 Bij dragerschap van een patiënt met een EPB gelden de WIP-richtlijnen.16

Om het risico op verspreiding binnen en tussen zorginstellingen te verkleinen is goede overdracht van alle relevante klinische gegevens noodzakelijk, inclusief antibioticagebruik en uitslagen van microbiologisch onderzoek.17 Een EPB moet u ook (tijdelijk) in het patiëntendossier vermelden.

Bij een bekende EPB-infectie of dragerschap in het verleden (< 12 maanden) is het aan te bevelen voorafgaand aan een antibioticumbehandeling een kweek af te nemen. Dit hoeft niet bij gezonde patiënten zonder klachten. Als een patiënt weet dat hij drager is van een EPB zou hij dit bij de start van een antibioticumbehandeling moeten melden aan de behandelaar. Goede patiëntenvoorlichting is daarom belangrijk.

De vorming van regionale zorgnetwerken (antibioticaresistentie), een regionaal samenwerkingsverband tussen GGD, ziekenhuizen en verpleeghuizen, zal naar verwachting bijdragen aan het optimaliseren van de overdracht tussen zorginstellingen.12 Ook huisartsen moeten geïnformeerd worden over de functie van het netwerk. Hun rol in deze netwerken moet nog uitgewerkt worden. Een van de aandachtspunten van de zorgnetwerken is het optimaliseren van het antibioticabeleid in de eerste en tweede lijn. Zo wordt mogelijk het AB-voorschrijfgedrag van huisartsen een essentieel onderdeel voor de NHG-praktijkaccreditatie.18

In ziekenhuizen zijn voor het optimaliseren van het antibioticabeleid A-teams ingesteld. Een A-team bestaat uit tenminste een internist-infectioloog, een arts-microbioloog en een ziekenhuisapotheker, bij voorkeur aangevuld met een kwaliteitsfunctionaris. Dit team is verantwoordelijk voor het opstellen en implementeren van een antimicrobieel stewardship-programma voor optimale antimicrobiële therapie. Het doel is verbetering van de kwaliteit van de patiëntenzorg, beheersing van de antibioticaresistentie en reductie van de zorgkosten.2 Ook u zult binnenkort met dergelijke A-teams te maken krijgen. Antibioticaresistentie blijft namelijk niet beperkt tot een patiënt of een instelling alleen. Omdat de overheid ziekenhuisverplaatste zorg stimuleert zult u in de toekomst meer te maken krijgen met in een zorginstelling verworven infecties en antibioticaresistenties.

Voeding en milieu

Naast mogelijke overdracht van EPB van mens tot mens kan verspreiding ook via voeding en milieu plaatsvinden. Rauw vlees (in het bijzonder kip en kalkoen) en groenten die vooral ongekookt gegeten worden zijn potentiële bronnen van EPB voor de mens. Het is niet bekend welke risico’s deze producten hebben voor verspreiding van EPB naar de mens en welke bijdrage ze leveren aan het resistentieprobleem bij de mens. 19 22

Reizigers

Door een toename van de globalisering en geavanceerde vervoersmogelijkheden reizen steeds meer mensen naar exotische bestemmingen. Ook het medisch toerisme is de laatste tijd sterk gestegen, onder andere voor cosmetische chirurgie en ingrepen die zorgverzekeraars in Nederland niet vergoeden.23 Reizen naar Zuidoost-Azië hebben een hoog risico op besmetting met een EPB: gemiddeld is 34% tijdens de reis met een EPB besmet geraakt, variërend van 75% met bestemming Zuidoost-Azië, tot 40-50% met bestemming Centraal-Oost Azië, het Midden-Oosten en Noord-Afrika.10 Risicofactoren voor EPB-besmetting tijdens de reis waren gebruik van antibiotica, reizigersdiarree en chronische darmziekten, maar de grootste risicofactor bleef de reisbestemming.112425 Opvallend was dat contact met zorginstellingen niet nodig was voor het verkrijgen van een EPB.10 De kans op overdracht/verspreiding van EPB tussen personen varieerde van 12 tot 22%.102526

Behalve van mens tot mens kan EPB zich ook via voeding en milieu verspreiden

Migranten

Door een toenemende vluchtelingenstroom en arbeidsmigratie in Nederland verandert ook de etnische achtergrond van de patiëntenpopulatie in de huisartsenpraktijk. De verwachting is dat de komende jaren meer vluchtelingen en (arbeids)immigranten zich in Nederland zullen vestigen en een beroep op de gezondheidszorggaan doen.2728 U zult naast culturele verschillen ook rekening moeten houden met variabelen als het hogere AB-gebruik en de hogere prevalentie van EPB in het land van herkomst, met name Afghanistan, Iran, Syrië, Somalië, Soedan en Eritrea, vergeleken met Nederland.89 Wereldwijd neemt de prevalentie van EPB toe, met grote verschillen per land en per regio.29 Verschillen in voorschrijfgedrag en antibioticagebruik zijn belangrijke factoren die van invloed zijn op het risico op dragerschap van EPB bij migranten.30 Naast EPB blijken zij ook vaker drager te zijn van een methicillineresistente Staphylococcus aureus.31

Conclusie

Concluderend kunnen we zeggen dat u alert moet zijn op het voorkomen van EPB in uw patiëntenpopulatie. Zeker wanneer u een praktijk hebt met veel migranten en veel reislustige patiënten moet u rekening houden met een mogelijke EPB-infectie als de gangbare therapie faalt. EPB is niet alleen een probleem van zorginstellingen, maar ook van de community en van u als huisarts. Bij overplaatsing tussen zorginstellingen moet u EPB-dragerschap of -infectie vermelden in de overdracht en (tijdelijk) in het EPD om transmissie van EPB tussen de eerste en tweede lijn, en tussen zorginstellingen onderling tot een minimum te beperken. Om het antibioticaresistentievraagstuk te beheersen is nauwe samenwerking tussen de instellingen en zorgverleners essentieel.