Wetenschap in de huisartsenpraktijk, een nieuwe toepassing

Dames en heren,

Vandaag heeft de Nederlandse Huisartsgeneeskunde laten zien op welk hoog niveau het eigen onderzoek zich afspeelt en ook hoe dit onderzoek leidt tot toepassingen in de dagelijkse praktijk. Een mooiere illustratie van het eigen kennen en kunnen van een academisch vak is nauwelijks denkbaar. Daar kunnen we trots op zijn, vooral ook omdat we dit al een heel aantal jaren zo doen.

Monumenten van kennis

De huisartsgeneeskunde bevindt zich op een hoogtepunt in zijn bestaan. De wortel van dit succes ligt in de keuze die een jaar of twintig geleden werd gemaakt om de wetenschap als rode draad te gebruiken voor het beschrijven van de kwaliteit van het vak. Die visie is al die tijd de inspiratiebron geweest voor de belangeloze inzet van velen en heeft in praktische zin geleid tot enkele monumenten van huisartsgeneeskundige kennis die niet meer weg te denken zijn uit de opleidingen en de praktijk van alledag. Ik noem daarvan als meest uitgesproken voorbeelden:

• het NHG-Standaardenboek, met negentig uitvoerig onderbouwde richtlijnen;
• de lacunebak op de NHG-website, met voor iedere standaard apart gemaakte lijsten van lacunes in de wetenschappelijke onderbouwing, waarmee onderwerpen voor verder wetenschappelijk onderzoek per muisklik beschikbaar zijn gekomen;
• het boek Farmacotherapie voor de huisarts; voor velen van u ook bekend als de voorschrijfmodule in uw praktijkinformatiesysteem;
• de drie boeken over Kleine Kwalen in de huisartsgeneeskunde, voor volwassenen, kinderen en in de Engelse vertaling;
• en tot slot het boek over Diagnostiek van alledaagse klachten, dat het evidence-based denken zo mooi heeft toegepast voor het onderwijs in het Medisch probleemoplossen aan vrijwel alle medische faculteiten.

Met deze producten – en er zijn er nog diverse meer – is een ‘canon van de huisartsgeneeskunde’ ontstaan waarin de primaire taken van het vak op een hoog wetenschappelijk niveau staan beschreven.

Gids voor de patiënt

Voor een andere belangrijke taak van de huisarts, die van gids en voorlichter in het gehele gezondheidszorgsysteem, is een dergelijke canon echter nog niet beschikbaar. Dat is eigenlijk verbazingwekkend, omdat patiënten ons die taak wel van nature toedichten, zoals onlangs in een NIPO-enquête nog eens ondubbelzinnig duidelijk werd. Het is mijn bedoeling om u vanmiddag laten zien dat het uitwerken van deze taak nuttig en inspirerend kan zijn. Ik doe dat aan de hand van enkele voorbeelden uit NHG-Standaarden. Daarvan eindigen er veel zo ongeveer met het advies: ‘Als je alles volgens de standaard hebt gedaan en het lukt je niet om verder te komen, dan verwijs je naar de specialist.’ Wat daar vervolgens aan gezondheidswinst valt te behalen, wordt meestal niet helder omschreven; die winst wordt impliciet geacht tot stand te komen.

Standaard met vignet

Ik ben van mening dat een dergelijke bescheiden houding niet past bij een arts die een goede gids wil zijn voor zijn patiënt. Die arts beseft immers dat het verbeteren van de prognose van de patiënt het hoofddoel van het geneeskundig handelen is. En dat dat doel vrijwel altijd moet worden bereikt door het inzetten van enige vorm van therapie. Om zijn taak als consumentenvoorlichter in een veld van vele, soms tegenstrijdige therapieën goed te kunnen vervullen moet de huisarts zelf kunnen beschikken over een evidence-based evaluatie van de behandelingen in de tweede lijn. Ik stel voor om dit te realiseren door alle standaarden te gaan voorzien van een opvallend kader of vignet waarin:

• evidence based staat beschreven
• op welke wijze
• en met welke voor- en nadelen
• de prognose van de patiënt kan worden verbeterd
• in de tweede lijn

Uiteraard moeten deze vignetten in de achterliggende tekst goed worden onderbouwd.

Vignet Reumatoïde artritis

Het eerste voorbeeld van een vignet gaat over reumatoïde artritis. In de behandeling van deze kwaal is de afgelopen jaren een doorbraak ontstaan,¹ waardoor de vroeger zo gevreesde misvormingen door vroegtijdig en krachtig ingrijpen in belangrijke mate lijken te kunnen worden voorkomen. Hierdoor is het wenselijk geworden dat patiënten in een vroeg stadium van de ziekte worden verwezen. De herziene NHG-Standaard Reumatoïde artritis² en de daarop gebaseerde Landelijke Transmurale Afspraak met de reumatologen sluiten bij deze gedachte aan. Mijn vignet bevat de volgende tekst:

Vignet Aspecifieke schouderklachten

Met evenveel gemak als voor reuma zouden de vignetten over CVA en TIA kunnen worden beschreven. Ook daarvan staat de onderbouwing kant-en-klaar in de betreffende standaarden. Ik laat die even rusten omdat ze voor dit moment geen nieuwe gezichtspunten bieden. Dat geldt niet voor mijn tweede vignet, met als onderwerp aspecifieke schouderklachten. Hierbij gaat het om een betrekkelijk veelvoorkomende hinderlijke kwaal of ongemak, waarvoor nauwelijks effectievere therapieën beschikbaar zijn dan het afwachten van het soms langdurige natuurlijke beloop. Dat heeft Jasper Schellingerhout van onze Rotterdamse vakgroep onlangs in een literatuurstudie nog eens goed nagekeken. Een belangrijke nevenbevinding die hij daarbij deed was het feit dat onderverdelingen in subcategorieën die we allen kennen, zoals frozen shoulder, subacromiaal impingement syndroom, tendinitis calcarea en scheur in de rotator cuff niet helpen om tot een betere prognosestelling of een beter therapeutisch beleid te komen.³ Deze constatering geldt zowel voor onderzoek in de eerste als in de tweede lijn. Beide bevinden zich in dezelfde diagnostische, prognostische en therapeutische verwarring, die ondanks veel onderzoek, tot onze verbazing, tien jaar geleden al in precies dezelfde vorm bestond. We zijn met andere woorden nog niets opgeschoten. De betrokken beroepsbeoefenaren kunnen hier alleen uitkomen door het doen van nieuw en zorgvuldiger diagnostisch en therapeutisch onderzoek. Tot daaruit meer zekerheden verschijnen, moet het vignet in de NHG-Standaard Schouderklachten⁴ dan ook luiden:

Vignet Angina pectoris

Mijn derde en laatste vignet gaat over stabiele angina pectoris. Kort nadat de standaard over dat onderwerp⁵ werd gepubliceerd is de European Society of Cardiology met een richtlijn gekomen⁶ die ook door de Nederlandse cardiologenvereniging als richtinggevend wordt aanvaard. Hieruit heb ik met een kritische blik en aansluitend bij de betreffende noot in de Standaard de volgende samenvatting gemaakt van de therapeutische mogelijkheden. Deze is wat langer dan de vorige vignetten.

En nu de uitvoering!

Dames en heren, met deze voorbeelden van vignetten over het nut van verwijzen naar de tweede lijn heb ik geprobeerd u duidelijk te maken op welke wijze de huisartsgeneeskunde, door gebruik te maken van wetenschap, zijn voorlichtende taak in een wereld van veel – en veel verkeerde – aandacht voor medische mogelijkheden op een duidelijker en kwalitatief betere wijze zou kunnen invullen. Mijn pogingen zijn slechts een eerste aanzet. Een werkelijke invulling zou meer gedegen moeten worden opgezet en dan uiteraard in afstemming met de tweede lijn. De belangrijkste randvoorwaarden om hiermee verder te gaan, zijn als infrastructuur bij het NHG aanwezig. Daarvan zijn de belangrijkste onderdelen:

• de staf en de werkgroepmedewerkers van de Afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap;
• een pool van specialist-referenten;
• de wetenschappelijke verenigingen van specialisten waarmee al jaren wordt samengewerkt.

De uitvoering zou gefaseerd kunnen geschieden, bijvoorbeeld iedere keer als een standaard wordt herzien. Op die manier zou ook deze laatste wetenschappelijke lacunebak op de NHG-website kunnen worden gevuld. Ik hoop dat mijn voorstel serieus op haalbaarheid zal worden bekeken.