Zoönosen, de publieke gezondheid en de huisarts

Zoönosen zijn infectieziekten die van dier op mens kunnen worden overgedragen. De overdracht kan plaatsvinden via voedsel, via vectoren zoals teken en muggen, en via (in)direct contact met (wilde) dieren. Momenteel zijn er verschillende factoren die een drijvende kracht vormen achter het ontstaan van nieuwe zoönosen. Denk aan de toenemende vraag naar dierlijke eiwitten met intensivering van de landbouw, veranderingen in landgebruik en verlies van ecosystemen, meer reizen en klimaatverandering. 1 Deze factoren zorgen voor frequentere contacten tussen wilde dieren, vee en mensen, en een snelle verspreiding van ziekteverwekkers wereldwijd.

Het grootste gedeelte (75%) van de emerging infectious diseases (EID’s) betreft zoönosen. 2 EID’s worden gedefinieerd als infectieziekten die nieuw in een populatie zijn verschenen, of reeds bestaan maar snel toenemen in incidentie of in geografisch bereik. 3 Tijdens de COVID-19-pandemie werd duidelijk dat uitbraken van EID’s naast grote aantallen ziekte- en sterfgevallen, ook een enorme sociale en economische impact kunnen hebben.

Het signaleren van zoönosen

Huisartsen en andere practici zijn de ‘ogen en oren’ in het veld die humane signalen van zoönosen kunnen oppikken. Huisartsen kunnen zowel bij opvallende aantallen zieken als bij ongewone individuele (ernstige) ziektebeelden een belangrijke rol spelen bij het opmerken van de eerste aanwijzingen voor een zoönose. Door het inzetten van relevant diagnostisch onderzoek en consultatie van de GGD dragen ze bij aan snellere opsporing en waar mogelijk eliminatie van de bron van ziekte.

De aanleiding om aan een zoönose te denken komt meestal uit de anamnese. Welke blootstellingen heeft de patiënt gehad? Is de patiënt op reis geweest? Zijn er bijzondere arbeidsomstandigheden, bijzonder voedsel, hobby’s of vrijwilligerswerk waarbij de patiënt contact met dieren of de natuur gehad heeft? Of heeft de patiënt huisdieren?

Het RIVM geeft informatie over zoönosen, bijvoorbeeld via het One-health-portal, waar experts van het veterinaire en humane domein informatie kunnen uitwisselen en kunnen samenwerken. Op dit platform vindt u een alfabetische opsomming van zoönosen. Daarnaast heeft het RIVM een webpagina ontwikkeld waar per diersoort staat beschreven welke zoönosen een risico vormen.

Een goede anamnese

De volgende casussen beschrijven EID’s in Nederland. Hoewel ze niet frequent voorkomen, laten ze wel het belang zien van een goede anamnese die is gericht op zoönosen bij infectieziekten en snelle humane signalering voor surveillance en bescherming van de volksgezondheid.

Tekenencefalitis

In deze casus is het de combinatie van een bifasisch verloop met in de tweede fase neurologische klachten met de blootstelling in de natuur die maakt dat tekenencefalitis in de differentiële diagnose past. Tekenencefalitis wordt veroorzaakt door het tekenencefalitisvirus (tick-borne encephalitis virus, TBEV), dat voornamelijk wordt overgedragen door een beet van een besmette teek. Het eerste autochtone geval van TBEV in Nederland zagen we in 2016. 4 Besmetting met TBEV kan een mild tot ernstig klachtenpatroon geven. Bij driekwart van de patiënten geeft de aandoening het genoemde bifasische beloop, waarbij de eerste fase klachten geeft van koorts, vermoeidheid en hoofdpijn. Na een symptoomvrij interval ontstaat er in de tweede fase een neurologisch ziektebeeld, variërend van milde meningitis tot ernstige encefalitis. 5

Diagnostisch onderzoek naar TBEV gebeurt via een enzyme-linked immunosorbent-assay (ELISA), dat IgM- en IgG-TBEV-specifieke antilichamen kan aantonen. Slechts enkele laboratoria – het Erasmus MC, het IDS-lab van het RIVM en Radboudumc – kunnen diagnostisch onderzoek uitvoeren.

De behandeling van TBEV is symptomatisch. Als er sprake is van een meningo-encefalitis is opname op de IC op zijn plaats, omdat er snel (binnen een uur) respiratoire insufficiëntie kan optreden als gevolg van bewustzijnsdaling door hersenoedeem en/of neuromusculaire paralyse. 5

De [figuur] laat zien waar TBEV in Nederland is gevonden. In gebieden in Nederland waar TBEV voorkomt, is ongeveer 1 op de 1500 teken met dit virus besmet. Dat is veel minder dan de Borrelia-bacterie (de verwekker van de ziekte van Lyme), die we ongeveer in 1 op de 5 teken vinden. Het aantal casussen in TBEV-endemische regio’s van Europa neemt echter toe, en TBEV verspreidt zich steeds verder over Nederland, met vrij recentelijk nog een nieuwe humane infectie op Terschelling. 8 De kans dat u een patiënt treft op uw spreekuur is dus nog zeer klein, maar zal de komende decennia waarschijnlijk wel toenemen.

Figuur | Het voorkomen van TBEV in Nederland

Hoogpathogene aviaire influenza (HPAI)

Vogelgriep is het afgelopen jaar geregeld in het nieuws gekomen en zorgt nu voor uitbraken onder pluimvee. Op basis van de klinische verschijnselen bij de dieren kunnen we vogelgriep indelen in hoogpathogene aviaire influenza (HPAI) en laagpathogene aviaire influenza (LPAI).

Influenza van dierlijke oorsprong bij mensen is meldingsplichtig: het lab en artsen behoren deze aandoening binnen 24 uur (ook in het weekend) te melden aan de GGD. Bij twijfel over influenza van dierlijke oorsprong kunt u voor advies altijd contact opnemen met de GGD.

Het risico op aviaire influenza (AI) is gering, maar het is van belang om AI uit te sluiten om potentiële transmissie in de bevolking te voorkomen. Influenzadiagnostiek berust op het detecteren van viruscomponenten in klinisch materiaal. Dit kan door detectie van viraal RNA met behulp van NAAT/PCR, detectie van viraal antigeen of een viruskweek. Bij vermoeden van AI kunt u het monster (een nasofaryngeale swab op virustransportmedium) na overleg met de GGD opsturen naar het IDS-lab van het RIVM.

Van bepaalde HPAI-virussen is bekend dat ze mensen kunnen infecteren, met ernstige ziekte of sterfte tot gevolg. Het type H5N1 dat in Azië sporadisch zorgt voor humane infecties bij mensen die intensief contact met pluimvee hebben, heeft een hoge mortaliteit. 7 Het in Nederland rondcirculerende H5N1-virus is genetisch niet gelijk aan het virus in Azië. Van deze variant zijn tot op heden (maart 2023) alleen enkele humane asymptomatische besmettingen bevestigd. Wel zijn er in Nederland en andere landen ook enkele wilde carnivoren met neurologische klachten gevonden (onder andere vossen, bunzingen en een zeehond). Bij deze dieren is een eerste mutatie gevonden in het genoom van het virus. Ook is er een uitbraak van H5N1 in een nertsenfokkerij in Spanje gerapporteerd. 8

Naast het risico op verdere mutaties van de huidige H5N1 die mogelijk tot een makkelijkere overdracht naar mensen en vervolgens tot mens-op-mensoverdracht leidt, is er de (kleine) kans op reassortment. Reassortment kan optreden bij een co-infectie van een humane of varkensinfluenzastam en een aviaire stam. Bij het verschijnsel reassortment worden bij het vormen van nieuwe virusdeeltjes (partikels) op celniveau, RNA-segmenten van 2 verschillende influenzavirussen gecombineerd tot een nieuw virus. Dit virus bevat dan eigenschappen van de 2 originele virussen. Wanneer er nog geen sprake is van (populatie-)immuniteit tegen dit nieuwe type en er mens-op-menstransmissie ontstaat, is er kans op een influenzapandemie.

Westnijlvirusinfectie

Terwijl de hele wereld in de ban van de COVID-19-pandemie was, is er in 2020 nog een voor Nederland nieuwe infectieziekte opgedoken: westnijlvirusinfectie (WNV). 9 Zoals de naam doet vermoeden komt WNV oorspronkelijk endemisch voor rond het stroomgebied van de Nijl. De afgelopen 2 decennia zijn er echter ook gevallen en uitbraken beschreven in populaire vakantiebestemmingen als Zuid-Frankrijk, Portugal, Spanje, Italië en Duitsland, en in 2020 dus ook in Nederland. 10 In 2021 en 2022 zijn er geen humane casussen van WNV vastgesteld. Het virus verspreidt zich echter steeds verder naar noord-Europa en zou ook in Nederland endemisch kunnen worden, omdat de vector (de gewone huissteekmug) aanwezig is.

WNV behoort in de differentiële diagnose bij mensen die in het muggenseizoen zijn afgereisd naar WNV-endemisch gebied of die ten tijde van een uitbraak van WNV in Nederland een griepachtig beeld met neurologische verschijnselen vertonen.

Het grootste gedeelte van de geïnfecteerde mensen krijgt geen symptomen. Bij 20% zien we een griepachtig beeld en 1% van de geïnfecteerde ontwikkelt een (ernstig) neurologisch beeld, zoals meningitis of encefalitis. 11 , 12 Om te zien of WNV in het muggenseizoen circuleert wordt er in Nederland surveillance gedaan onder muggen en vogels, en bij paarden met neurologische klachten. Humane surveillance vindt plaats in de vorm van een meldingsplicht, liquorsurveillance bij onbegrepen neurologische beelden en onderzoek bij bloeddonoren die in regio’s zijn geweest waar verspreiding van WNV is vastgesteld. 13

Diagnostisch onderzoek naar WNV gebeurt in de acute fase door IgM-antistoffen in het serum of door een RT-PCR op liquor. Behandeling bestaat in het geval van encefalitis uit ondersteunende maatregelen en het voorkomen van secundaire infecties.

Beschouwing

De casussen vormen slechts een greep uit het arsenaal van (opkomende) zoönosen en betreffen zoönosen die u in uw praktijk waarschijnlijk slechts zeer zelden tegenkomt. Snelle opsporing is echter van groot belang voor de volksgezondheid. Natuurlijk wordt niet verwacht dat u van elke zoönose tot in detail op de hoogte bent. Maar het is belangrijk dat u alert blijft op een dierlijke oorsprong van een infectieziekte, en ­bij een vermoeden met de GGD overlegt en op tijd verwijst ­­­en/of diagnostisch onderzoek doet. Meer informatie vindt u op ‘Staat van Zoönosen’, een vrij toegankelijk overzicht van de belangrijkste zoönosen in Nederland.

Voor het diagnosticeren en signaleren van zoönosen is samenwerking met GGD’en van belang. Artsen infectieziektebestrijding bij de GGD’en hebben kennis over zoönosen en overleg met hen kan inzicht geven in mogelijke bronnen, verspreidingsroutes en mogelijke preventieve maatregelen. De GGD kan op basis van het signaal nagaan of er maatregelen nodig zijn om potentiële bronnen te onderzoeken en/of te bestrijden, en geeft gegevens door aan de landelijke surveillance.

Naast de knowhow van de GGD kan bij zoönosen ook de expertise van de dierenarts belangrijk zijn, omdat deze kennis heeft over het voorkomen van zoönosen op dierhouderijen en weet of huisdieren (mee)behandeld moeten worden (bijvoorbeeld bij schimmelinfecties afkomstig van dieren).

Artsen mogen gegevens van patiënten doorgeven aan de GGD op basis van de Wet Publieke gezondheid (WPG). Volgens deze wet is er behalve de meldingsplicht voor verscheidene bekende infectieziekten ook een meldingsplicht voor een ziektebeeld dat volgens de stand van wetenschap een onbekend oorzaak heeft en waarbij een vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de gezondheid. Ook zijn artsen verplicht melding te doen wanneer ze een voor hun praktijk ongewoon aantal gevallen van een infectieziekte vaststellen die niet behoort tot groep A, B1, B2 of C en die een gevaar vormt voor de volksgezondheid. 14

Conclusie

De COVID-19-pandemie heeft laten zien dat nieuwe infectieziekten tot ontwrichting van de maatschappij kunnen leiden. De huidige maatschappelijke en ecologische ontwikkelingen bevorderen het ontstaan van nieuwe zoönosen, en maken het risico op een nieuwe pandemie reëel. Het tijdig opsporen en signaleren van zoönosen is van groot belang voor de bestrijding ervan. Huisartsen spelen hierin een belangrijke rol. Denk daarom bij patiënten met infectieziekten in de anamnese aan een mogelijke dierlijke oorsprong van een infectie. Tijdige consultatie met zowel de veterinaire als de publieke gezondheid is van belang, om expertise te bundelen.