Kinderen met meningitis zijn hét schrikbeeld van huisartsen, met als grootste angst dat ze de diagnose te laat stellen of zelfs helemaal missen. De kans dat er dingen niet goed gaan is dan ook groot. De alarmsymptomen zijn niet eenduidig, kunnen net zo goed wel als niet voorkomen, en verschillen ook nog eens per leeftijd. Hoe kun je je als huisarts dan nog wapenen tegen deze sluipmoordenaar?
De mazen van het net
Het traject van de telefonische triage door een assistente, de beoordeling door de huisarts, de voorlichting aan de ouders over mogelijke alarmsymptomen en een eventuele overdracht aan een waarnemer: het geeft helaas allemaal kans op fouten. In het TNO-rapport ‘Meningitis en sepsis bij kinderen. Ervaringen van huisartsen'1is gevraagd aan huisartsen die recent geconfronteerd werden met een kind met meningitis, welke signalen zij van belang achten voor de herkenning van meningitis. Daarnaast is aan een groep huisartsen gevraagd wat hun beleid is bij meningitis en welke suggesties zij hebben om de kans op het missen van de diagnose te verkleinen.
Viraal en bacterieel
Meningitis kan worden veroorzaakt door een virus bij de bof of herpes, hetgeen meestal een gunstig beloop heeft. Minder onschuldig is de bacteriële meningitis. Deze komt in Nederland zo'n zevenhonderd tot achthonderd maal per jaar voor. Vooral kinderen tussen drie en acht maanden oud worden vaak getroffen. Dit komt doordat de antistoffen die het kind van de moeder heeft meegekregen na drie maanden sterk zijn verminderd, terwijl de eigen productie van antistoffen nog op gang moet komen. De meest voorkomende verwekkers zijn de pneumokok (40 procent) en de meningokokken type B (25 procent) en type C (20 procent voordat werd gevaccineerd).2Door de hoge vaccinatiegraad (meer dan 95 procent) komt Haemophilus influenza als verwekker bijna niet meer voor.3 Ook is er een forse daling merkbaar van het aantal gevallen van meningitis C na de recente vaccinatiecampagne.4Een bacteriële meningitis is een ernstige ziekte, waarbij vooral de beruchte meningokokkensepsis binnen twaalf uur dodelijk kan verlopen. Pneumokokkenmeningitis gaat gepaard met de hoogste morbiditeit en mortaliteit.2
Meningeale prikkeling
Er worden enkele verschillende tekenen van meningeale prikkeling beschreven.
- Nekstijfheid. Hierbij is de kin niet op de borst te brengen. Echter bij zuigelingen ontbreekt nekstijfheid in de helft van de gevallen van aangetoonde meningitis. Boven de leeftijd van 1 jaar is nekstijfheid een betere voorspeller van meningitis dan daaronder.
- Het teken van Brudzinski (reflectoir buigen van de benen bij flexie van het hoofd).
- Het teken van Kernig (hevige pijn bij het strekken van de gebogen knie).
- Luierpijn bij het verschonen.
Andere mogelijke symptomen
Ook de volgende symptomen kunnen doen denken aan meningitis:
- Een bomberende fontanel. Dit kan ook voorkomen bij flink huilen. Omdat dit symptoom meestal ontbreekt bij pasgeborenen met meningitis, is de waarde hiervan voor de diagnose beperkt. Bij zuigelingen gaat het juist om prikkelbaarheid, luierpijn, sufheid en voedingsproblemen.
- Petechiën en purpura. Deze zijn zeer verdacht voor een meningokokkensepsis, maar zijn helaas weinig specifiek (slechts 7 procent van de kinderen met koorts en petechiën bleek een meningokokkenziekte te hebben).2
- Een maculopapuleus exantheem hoort bij verschillende onschuldige kinderziekten, maar kan in combinatie met alarmsymptomen evenzeer een voorbode zijn van een ernstige ziekte als meningitis.
Algemene alarmsymptomen
Omdat de specifieke symptomen vaak ontbreken moet de huisarts om de diagnose meningitis te stellen vooral varen op algemene alarmsymptomen van een ernstige ziekte bij kinderen met koorts. Deze algemene symptomen zijn weergegeven in de tabel.
Alarmsymptomen bij kinderen met koorts:6
- Het kind maakt een ernstig zieke indruk, ook in de ogen van de ouders
- Het kind drinkt minder dan de helft van normaal
- Sufheid, het kind is niet goed wekbaar
- Het kind maakt geen contact, kijkt niet rond
- Het kind huilt voortdurend, jengelig of kreunend
- Ontroostbaarheid
- Kleur bleek/cyanotisch of grauw/vlekkig
- Meningeale prikkelingsverschijnselen
- Petechiën of maculopapuleus exantheem bij een ernstig ziek kind
Handvatten voor de huisarts
De NHG-Standaard ‘Kinderen met koorts’ geeft de huisarts handvatten voor de diagnostiek. Vragen die in bovengenoemd TNO-rapport centraal stonden waren: _ Wat is het beleid van huisartsen bij meningitis en/of sepsis bij kinderen?
- Welke problemen ervaren huisartsen gedurende het proces van zorgverlening?
- Welke punten ter verbetering van de vroegsignalering dragen huisartsen aan?
- Heeft de huisarts voldoende steun aan de NHG-Standaard en de daarvan afgeleide producten zoals de NHG-Patiëntenfolder en de -Patiëntenbrieven?
Punten van aandacht
De huisartsen suggereerden als verbeteringspunten:
- een uitgebreidere omschrijving van de symptomen van meningitis;
- een duidelijke omschrijving van de alarmsymptomen met eventueel foto's van petechiën;
- de voorlichting en instructie aan de ouders, met meer aandacht voor hun ongerustheid.
Conclusies
Meningitis is en blijft een verraderlijke ziekte. Specifieke symptomen ontbreken vaak. Wel zijn er alarmsymptomen waarnaar gevraagd moet worden, meestal eerst per telefoon en later ook tijdens het contact. Belangrijk bij dit alles is ook de voorlichting aan de ouders. De huisarts kan zich gesteund weten door verschillende NHG-producten, die inhoudelijk voldoende informatie bevatten, maar nog wel vragen om implementatie. Binnen de nascholingscarrousel zou het onderwerp meningitis weer eens onder de aandacht kunnen worden gebracht. (LB)
Literatuur
- 0.Fleuren MAH, Paulussen TGWM. Meningitis en sepsis bij kinderen.
- 0.Ervaringen van huisartsen. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 2002.
- 0.Roord JJ, Kaandorp CJE. CBO-richtlijn ‘Bacteriële meningitis’. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:211-4.
- 0.Bleker SE, Moll HA. Het jonge kind met koorts zonder focus in het ‘post-Haemophilus-influenzae-tijdperk’. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:3-5.
- 0.De Greeff SC, De Melker HE, Spanjaard L, Van den Hof S, Dankert J.
- 0.Eerste effect van landelijke vaccinatiecampagne tegen meningokokken- C-ziekte: snelle en sterke afname van het aantal patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1132-5.
- 0.Van Eeuwijk JS, Brand PLP. Nekstijfheid bij kinderen: wel of geen meningitis. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:321-3.
- 0.Reenders K,Williams S, Sauer PJJ. Kind met koorts. Huisarts Wet 2002;45:368-72.
Reacties
Er zijn nog geen reacties.