Het artikel ‘Dreigende miskraam in de eerste lijn - diagnostische waarde van anamnese en lichamelijk onderzoek’ (H&W 2003;46:247) gaat uit van enkele vooronderstellingen die in strijd zijn met de NHG-Standaard Miskraam (H&W 1997;40:661) en die kunnen leiden tot onnodige medicalisering. Dat vaginaal bloedverlies in het eerste trimester bijna altijd leidt tot een bezoek aan de huisarts of gynaecoloog, is niet waar. Veel zwangerschappen eindigen al in een zeer vroeg stadium en hebben dan het karakter van een forse uitgestelde menstruatie. Noot 2 van de standaard vermeldt bij toepassing van tests die een zwangerschap kunnen aantonen al kort na de conceptie en voordat de menstruatie is uitgebleven, een percentage miskramen van 30-40%. In de praktijk zien wij regelmatig zwangeren die en passant meedelen een tijdje geleden thuis een miskraam te hebben gehad zonder daar medische hulp voor te hebben ingeroepen. Voorts wordt in het artikel niet gemeld dat veel – met name verloskundig actieve – huisartsen over een doptone beschikken, waarmee vanaf een amenorroeduur van ongeveer tien weken op eenvoudige wijze harttonen en daarmee een vitale zwangerschap kunnen worden aangetoond. Echoscopie kan dan achterwege blijven. Het streven naar zekerheid over de prognose van de zwangerschap leidt tot een sterke voorkeur bij veel vrouwen voor curettage bij afwezigheid van een vitale zwangerschap, terwijl de standaard stelt dat er nauwelijks medische bezwaren zijn tegen afwachten. De aanschaf van een doptone lijkt wellicht een hele investering, maar het CTG heeft een behoorlijk hoog tarief vastgesteld voor de begeleiding in de eerste lijn van een miskraam na de tiende week. Samen met de vrouw naar de harttonen luisteren kan soms veel ongerustheid wegnemen. Ik ben het volstrekt oneens met de conclusie van de auteurs dat de huisarts bij bloedverlies in het eerste trimester niet in staat is zorg te leveren op een – overigens niet nader gedefinieerd – ‘klinisch acceptabel niveau’. Gerard Molleman
Antwoord
Wij zijn in ons onderzoek uitgegaan van een door de vrouw als zodanig herkende zwangerschap. In de klinisch vastgestelde zwangerschap is bloedverlies de meest voorkomende klacht, die terecht ongerustheid teweegbrengt: in de helft van de gevallen is bloedverlies het eerste teken van een miskraam. Wanneer zwangerschappen worden meegerekend die zeer vroeg tot een einde komen, vaak al voordat de menstruatie is uitgebleven, zou het aantal miskramen veel hoger zijn dan wij nu aangeven. Naast de echoscopie biedt inderdaad ook de doptone de mogelijkheid om de vitaliteit van de zwangerschap na te gaan. Het aantreffen van foetale hartactie duidt op een intacte zwangerschap. Als echter geen harttonen worden gehoord zal, indien een diagnose gewenst is, een echoscopie dienen te worden verricht. Met een doptone kunnen namelijk pas vanaf elf à twaalf weken foetale harttonen worden vastgesteld. In de conclusie heeft het klinisch acceptabel niveau niet te maken met de zorg die de huisarts verleent, maar met de achterafkansen op het stellen van de juiste diagnose op grond van statistische modellen die gebaseerd zijn op klachten en symptomen bij vrouwen met bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap. Margreet Wieringa-de Waard
Reacties
Er zijn nog geen reacties.
