Alledaagse voetproblemen: de behandeling

Inleiding

Patiënten met voetproblemen lopen meer risico om te vallen, mobiliteitsproblemen te krijgen en fysiek minder te functioneren1 met mogelijk verlies van productiviteit.2 Voetpijn is, onafhankelijk van andere variabelen, geassocieerd met een als slecht ervaren gezondheid.3 Hoe vaak patiënten met voetproblemen een beroep doen op gezondheidszorgvoorzieningen en welke kosten daaraan verbonden zijn, is niet duidelijk. Het natuurlijke beloop van de meeste alledaagse voetproblemen in de eerste lijn is niet bekend. Van elke 1000 patiënten die de huisarts per jaar bezoeken, komen er 27 in verband met voetklachten.4 In meer dan 80% is pijn de voornaamste reden om naar de huisarts te gaan. Veel minder vaak gaat het om problemen om goed passend schoeisel te vinden bij een standsafwijking van eerste teen en/of kleine tenen, ongelijk slijtpatroon van de schoenen, tintelingen of een doof gevoel. Wanneer een patiënt voor een voetklacht naar de huisarts gaat, zal deze adviseren en afwachten (22%), orale medicatie geven (18%), verwijzen naar eerste lijn (7%) of naar tweede lijn (3%).4 Patiënten met een voetprobleem die al een mobiliteitsbeperking hebben door artrose, reumatoïde artritis, een ernstige hart- en vaatziekte of longziekte,5 kunnen bij behandeling aan mobiliteit winnen. Patiënten met diabetes mellitus hebben een sterk verhoogd risico op een voetulcus wanneer hun voeten tekenen van lokaal verhoogde druk vertonen (bijvoorbeeld likdoorns) en bovendien hun sensibiliteit verminderd is door polyneuropathie. Naast regelmatige inspectie van de voet door de patiënt en de huisarts, is advies op zijn plaats over de aanschaf van goede schoenen ( kader) en steunzolen om de lokale druk te verminderen. Er zijn aanwijzingen dat zowel steunzolen als aanpassingen aan de schoen een aantal van deze klachten kunnen verlichten.6 Dergelijke interventies hebben slechts een gering risico op iatrogene schade, wat vooral bij de oudere patiënten van groot belang is. Velen van hen kunnen worden geholpen in de eerste lijn en verwijzing naar medisch specialisten is dan minder vaak nodig. Er zijn weinig goed uitgevoerde RCT's in de eerste lijn waarbij verschillende behandelvormen bij voetproblemen zijn onderzocht. De meeste behandelingen zijn daarom gebaseerd op ervaring.

Voorlichting en preventie

Voor een gewogen behandelingsadvies is het is van groot belang dat de huisarts probeert het complete pathofysiologische patroon te herkennen van een voet met een probleem. Herkennen van het voettype helpt hierbij. Het is niet alleen voor de behandeling zelf belangrijk, maar het helpt ook bij de uitleg aan patiënten waarom bijvoorbeeld een voorvoetprobleem vanuit de achtervoet behandeld wordt. Vooral bij tweezijdig voorkomende voetproblemen is extra aandacht op zijn plaats voor onderliggende oorzaken als voettype, schoeisel en degeneratieve veranderingen.7 Sommige patiënten denken dat hun voetklachten niet te behandelen zijn of dat ze het onvermijdelijke gevolg van ouderdom zijn.8 Voorlichting aan vooral oudere patiënten is nodig om dit te ontzenuwen.

Specifieke behandeladviezen

Indelingen van voetproblemen

In de praktijk is een categorisering van voetproblemen van belang, omdat dit de inhoud van het medisch handelen mede bepaalt. Er kan sprake zijn van een etiologische samenhang tussen systemische aandoening, voettype en lokale afwijking, zoals bij de reumatische voet met inzakking van het mediale lengtegewelf en hallux valgus. Maar het kan ook gaan om een lokale afwijking met comorbiditeit die daar niet direct mee samenhangt, zoals een neuroom van Morton bij diabetes mellitus. Ten slotte speelt bij lokale problemen biomechanische overbelasting vaak een belangrijke rol. In het algemeen zal de behandeling van een lokale afwijking moeten aansluiten op de aanpak die gericht is op een correctie van (de gevolgen van) het voettype en dit zal – indien van toepassing – weer moeten sporen met de behandeling van een onderliggende systemische aandoening. Hierbij bestaat er voorkeur om, indien mogelijk, te beginnen met een niet-chirurgische behandeling en pas bij falen hiervan over te gaan op een chirurgische behandeling. Voettype. Hier wordt allereerst naar gekeken, aangezien behandeling van een voorvoetprobleem soms vanuit de achtervoet moet worden gestart. Immers, bij correctie van een afwijkende stand van de achtervoet (inversie of eversie) zal de voorvoet meestal volgen. Door de op deze wijze veranderde biomechanische verhoudingen treedt er een andere drukbelasting op waardoor de pijn kan verminderen. Er zijn vier voettypen ( figuur 2): 5 cavus (6%), normaal (40%), planonormaal (een rechte stand van de achtervoet, een wat laag longitudinaal mediaal gewelf) (44%) en planovalgus (een geproneerde achtervoet met een laag longitudinaal mediaal gewelf) (10%). Bij de cavusvoet en de planovalgusvoet is het streven om de voet meer naar neutrale stand te corrigeren. Bij de planonormale voet staat de achtervoet redelijk recht, maar door de hypermobiele eerste straal is er toch een laag mediaal lengtegewelf. Hier kan ondersteuning van het gewelf soms aangewezen zijn. Voetproblemen kunnen worden ingedeeld naar aandoeningen van voor- of achtervoet.

Aandoeningen van de achtervoet

Calcaneodynie. Hierbij is in eerste instantie meer schokabsorptie gewenst. Het probleem kan vaak al verdwijnen wanneer de patiënt een sportschoen gaat dragen waarbij de schokabsorptie beter geregeld is dan in een confectieschoen. Indien dit onacceptabel of onvoldoende is, kan worden verwezen naar een orthopedisch schoentechnicus met het verzoek een zogenaamde bufferhak te maken. Hiermee wordt de schokabsorptie van de bestaande hak vergroot. Fasciitis plantaris. De effectiviteit van de diverse behandelingen is onvoldoende aangetoond.9 In het acute stadium kan worden getapet. Daarnaast kan het gedurende twee weken innemen van een NSAID helpen de pijn te verminderen. Afhankelijk van het voettype kan een versterkte hielschokabsorptie (cavusvoettype) of een ondersteuning van het mediale longitudinale gewelf (planusvoettype) worden toegevoegd. Hiervoor bestaan kant-en-klare steunzolen (hak en totaal), maar ook kan de podotherapeut en/of orthopedisch schoentechnicus deze vervaardigen. Er wordt ook wel geadviseerd driemaal daags gedurende drie tot vijf minuten rekoefeningen van de achillespees te doen. Indien er na zes tot acht weken geen verbetering is, kan een behandeling met nachtspalken (met de voet in geforceerde dorsiflexie) soms succes hebben. Onlangs bleek extracorporele schokgolfbehandeling geen effect te hebben.10 Wanneer ernstige pijn niet voldoende afneemt, dan kan lokaal worden geïnjecteerd met een combinatie van een corticosteroïd en een lokaal anaestheticum (bijvoorbeeld 1 ml met 40 mg methylprednisolon en 10 mg lidocaïne). Deze injectie wordt vanaf mediaal toegediend op de plaats van de maximale pijn. Dit kan twee- tot driemaal herhaald worden met een interval van drie tot vier weken. Er is een kans op lokale atrofie van het vetkussen en op ruptuur van de plantaire fascie. Tarsaletunnelsyndroom. Als het herstel van een normaal voettype met behulp van goed schoeisel het probleem niet oplost, is verwijzing naar de orthopedisch chirurg te adviseren. Nadat de diagnose bevestigd is door een proefblok met lidocaïne en/of een EMG kan er een release-operatie worden uitgevoerd, waarbij de ingeklemde nervus tibialis posterior wordt vrijgelegd. Achillespees(peri)tendinitis. In aansluiting op algemene behandeladviezen kunnen een hakverhoging, NSAID's, kuitspierrekoefeningen en zo nodig ondersteuning van het mediale longitudinale gewelf verlichting brengen doordat de spanning in de trekrichting van de pees wordt verminderd. Lokale corticosteroïdinjecties moeten niet worden gegeven in verband met het risico van een ruptuur van de achillespees. Exostose van Haglund en hielbursitis. Naast NSAID's en een lokale corticosteroïdinjectie (20 mg methylprednisolon), is aanpassing van de binnen- en bovenzijde van het contrefort van de schoen noodzakelijk om de lokale frictie te verminderen. De orthopedisch schoentechnicus kan dit prima voor zijn rekening nemen. Het is zelden nodig om de exostose operatief te verwijderen.

Aandoeningen van de voorvoet

Hallux valgus. Er zijn diverse behandelingen mogelijk, maar er is geen bewijs voor welke het meest effectief zou zijn.11 Er kan een schoenadvies worden gegeven (vetersluiting, voldoende ruimte bij de bal van de voet en een hakhoogte Hallux limitus/rigidus. Niet-chirurgische behandeling is erop gericht om de belasting van het artrotische MTP-1-gewricht te verminderen. Schoenen met een extra hoog teenstuk en een stugge buitenzool voorzien hierin. Hieraan kan een versnelde uitwendige afwikkeling worden toegevoegd door de orthopedisch schoentechnicus. Door een dergelijke afwikkelbalk wordt de hallux ontzien bij de afwikkeling. Tijdens een periode van acute artritis kan behandeling worden gestart met ijs, drie- tot viermaal daags 1000 mg paracetamol of NSAID's. Zonodig kan een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd (10-20 mg methylprednisolon) de pijn snel doen verminderen. Chirurgische interventie (artrodese) is nodig wanneer er een beperking blijft bestaan van het dagelijks functioneren. Standsafwijkingen tenen 2-5. Goed passende en ruime schoenen zijn van groot belang om frictie te verminderen tussen teen en schoen. Wanneer er pijnlijke ankylotische standsafwijkingen bestaan en een drukontlastende orthese (podotherapeut) onvoldoende helpt, dan is een chirurgische oplossing (artrodese) te adviseren. Bunionette. De meest voor de hand liggende behandeling hierbij is de interactie voet-schoen proberen te verbeteren door schoenen te gaan dragen die wijder zijn ter hoogte van de bal van de voet. Ook kan de bestaande schoen worden opgerekt met een knobbeltang (orthopedisch schoentechnicus). Chirurgische behandeling is zelden nodig. Likdoorns. Behandeling beoogt pijn te verlichten en tegelijk de onderliggende oorzaak aan te pakken. De meeste likdoorns kunnen conservatief worden behandeld door beter passende schoenen te dragen (hakhoogte 12 Metatarsalgie. Naast algemene behandeladviezen zijn er vele methoden in gebruik om de drukbelasting op de metatarsale kopjes te verminderen. Het gaat dan om aanpassingen zoals zachte, schokabsorberende binnenzolen (podotherapeut en/of orthopedisch schoentechnicus), schoenen met een retrocapitale steun in het voetbed en een afwikkelbalk onder de schoen (orthopedisch schoentechnicus). In zeldzame gevallen kan worden verwezen naar een revalidatiearts voor orthopedisch maatschoeisel. Bij reumatoïde artritis kan er een dorsale dislocatie bestaan van de eerste falangen in de MTP-gewrichten waarvoor chirurgische interventie noodzakelijk kan zijn. Neuroom van Morton. Naast wijdere schoenen, een afwikkelbalk (waardoor er meer ruimte ontstaat voor de voorvoet) en NSAID's, kan een lokale methylprednisolon/lidocaïne-injectie (0,5-1 ml met 40 mg methylprednisolon en 10 mg lidocaïne) worden overwogen wanneer er veel pijn is. De injectie wordt vanaf dorsaal gegeven, intermetatarsaal juist proximaal van het niveau van de MT-kopjes en rond de plaats waar de interdigitale zenuw is ingeklemd. Dit kan twee- tot driemaal worden herhaald met een interval van drie weken. Indien succes uitblijft, dan is chirurgische excisie van het neuroom geïndiceerd. Artritis. Goed schoeisel met zowel steun als schokabsorptie is van belang. Sportschoenen voldoen vaak hieraan en kunnen een goede eerste voorziening zijn. NSAID's zijn effectief. In een aantal gevallen is de artritis van de voet een eerste uiting van een beginnende reumatoïde artritis. Verwijzing naar een reumatoloog kan dan worden overwogen.

Algemene behandeladviezen

Veel voetklachten ontstaan door een mechanische overbelasting. Rust en enkele weken geduld zijn dan een belangrijk advies. In veel gevallen kan er begonnen worden met een schoenadvies. Wanneer resultaat uitblijft, kan een verwijzing een oplossing bieden. In geval van een soepele, corrigeerbare voet kan verwijzing naar een podotherapeut worden overwogen. Deze kan bijvoorbeeld met podotherapeutische zolen proberen om de drukverdeling te veranderen en de voetstand te corrigeren. Daarnaast kan de schokabsorptie worden vergroot, de drukbelasting worden verminderd. Op maat gefabriceerde orthesen kunnen de druk plaatselijk verminderen en de huid beschermen. Wanneer een voetprobleem het gevolg is van een meer structurele en niet-corrigeerbare afwijking aan de voet, dan ligt verwijzing naar een orthopedisch schoentechnicus meer voor de hand. Uiteraard zijn er overgangsgebieden. Ten slotte kan er voor conservatieve behandeling met orthopedisch schoeisel worden verwezen naar de revalidatiearts of voor operatieve behandeling naar de orthopedisch chirurg.