Dreigende miskraam in de eerste lijn

Inleiding

Vaginaal bloedverlies in het eerste trimester is de meest voorkomende klacht in de zwangerschap en leidt bijna altijd tot een bezoek aan de huisarts of gynaecoloog. De klacht treedt in 20% van alle zwangerschappen op, waarbij in ongeveer de helft van de gevallen een miskraam volgt, terwijl in de andere helft de zwangerschap voortgaat zonder ernstige problemen.1 Op grond van anamnese en gynaecologisch onderzoek stelt de huisarts een voorlopige diagnose en besluit of verwijzing voor nader onderzoek (zoals echoscopie) noodzakelijk is. Echoscopie is de gouden standaard voor het stellen van een diagnose bij bloedverlies in het eerste trimester. Over de mogelijkheid om op grond van klinische symptomen en gynaecologisch onderzoek een onderscheid te maken tussen een vitale en niet-vitale zwangerschap, een complete of incomplete miskraam of een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, is weinig bekend.2 Wij onderzochten of anamnese en lichamelijk onderzoek bruikbaar zijn om de uiteindelijke diagnose te voorspellen. Ook gingen wij na hoe goed huisartsen op klinische gronden de voorlopige diagnose ‘vitale zwangerschap’ konden stellen.

Methoden

Patiënten

Het onderzoek was onderdeel van een gerandomiseerde, gecontroleerde trial (RCT) naar het beleid bij een miskraam en werd uitgevoerd in twee Amsterdamse ziekenhuizen, het Academisch Medisch Centrum en het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, tussen april 1998 en september 2000. In het volgende nummer van H&W publiceren we de gegevens over de RCT. Aan het onderzoek namen 74 huisartsen deel, werkzaam in het verwijsgebied van deze ziekenhuizen. De huisartsen verwezen alle vrouwen met vaginaal bloedverlies, een positieve zwangerschapstest en een zwangerschapsduur van minder dan 16 weken voor echoscopisch onderzoek. Van alle patiënten werd informed consent verkregen. Het onderzoek was goedgekeurd door de medisch-ethische commissies van beide ziekenhuizen.

Gegevensverzameling

Tijdens het eerste consult registreerden de huisartsen klachten en symptomen, de obstetrische voorgeschiedenis en zwangerschapsduur op een gestructureerd formulier. Ook de bevindingen van het gynaecologisch onderzoek werden vastgelegd, waarbij de mogelijkheid bestond om ‘niet verricht’ in te vullen. Een voorlopige diagnose diende te worden gesteld, waarbij de huisarts werd gevraagd om op een schaal van 0-100% een schatting te geven van de kans op een vitale zwangerschap. Sociodemografische gegevens werden verzameld door middel van een patiëntenvragenlijst. Om te controleren op selectiebias bij verwijzing vergeleken we in 20 aan het onderzoek deelnemende geautomatiseerde huisartsenpraktijken de verwezen en niet-verwezen patiënten.

Echoscopisch onderzoek

Een gestandaardiseerd echoscopisch onderzoek werd verricht door hierin getrainde dokters waarbij gebruik werd gemaakt van een transvaginale 6,5 MHz echoscopie probe. De criteria voor de diverse echoscopische diagnosen worden genoemd in tabel 1.345

Statistische analyse

De prospectieve benadering impliceerde dat alle casus werden geanalyseerd, inclusief achteraf gebleken relatief zeldzame aandoeningen zoals een buitenbaarmoederlijke zwangerschap en een molazwangerschap. Op basis van klachten en symptomen stelden we twee diagnostische modellen op met behulp van logistische regressie. Model 1 voorspelt het al dan niet aanwezig zijn van een vitale zwangerschap, model 2 het al dan niet aanwezig zijn van een complete miskraam. We kozen voor deze diagnosen omdat de huisarts dan een afwachtend beleid kan volgen en echoscopie, de gouden standaard voor het stellen van de diagnose, geen therapeutische consequentie heeft. De samenhang tussen patiëntkarakteristieken, klinische variabelen en diagnostische bevindingen bij gynaecologisch onderzoek werden allereerst geanalyseerd in een univariate regressieanalyse. Alle potentieel diagnostische variabelen met een p-waarde = 0,10 werden geselecteerd en beoordeeld op multicollineariteit (onderlinge afhankelijkheid) (Pearson correlatiecoëfficiënt, drempel 0,4). Bij multicollineariteit werd gekozen voor de variabele met de hoogste klinische face validity en/of de variabele die in de eerste lijn het gemakkelijkst kan worden bepaald. Er werd een multivariaat model ontwikkeld (afkappunt p=0,05). Met de variabelen die in de multivariate regressieanalyse werden vastgesteld als onafhankelijke voorspellers werd een zogenaamde ROC-curve ( receiver operating characteristic) geconstrueerd, die de relatie tussen sensitiviteit en specificiteit weergeeft bij verschillende afkappunten voor elk model. We beschouwden het afkappunt met de laagste som van fout-positieve en fout-negatieve diagnosen als optimaal, waarbij we gelijk gewicht toekenden aan fout-positieve en fout-negatieve diagnosen. Tevens vergeleken we de diagnostische mogelijkheid van model 1 met de inschatting van de huisartsen op de aanwezigheid van een vitale zwangerschap. Voor de analyses maakten we gebruik van versie 9.0 van SPSS.

Resultaten

Van de 225 vrouwen die de huisartsen includeerden werden er acht uitgesloten in verband met een negatieve zwangerschapstest. Als controle op inclusiebias vergeleken we in 20 geautomatiseerde huisartsenpraktijken die aan het onderzoek deelnamen, de verwezen en niet-verwezen patiënten. Gemiddeld was 30% van de vrouwen met bloedverlies in het eerste trimester niet verwezen voor het onderzoek. De klachten en de uiteindelijke diagnose waren echter vergelijkbaar met die van de wel verwezen vrouwen. Ook kwam het percentage vitale zwangerschappen overeen. Van de 217 vrouwen werden er nog eens 13 uitgesloten: van 2 was geen follow-up bekend en bij 11 ontbraken de gegevens. Van de overgebleven 204 vrouwen hadden er 96 (47%) een vitale zwangerschap, 51 (25%) een complete miskraam, 47 (23%) een niet-vitale zwangerschap, 2 (1%) een molazwangerschap, terwijl bij 8 vrouwen (4%) een buitenbaarmoederlijke zwangerschap bestond. Er was geen verschil in patiëntkenmerken tussen vrouwen met een vitale zwangerschap, een complete miskraam of een niet-vitale zwangerschap ( tabel 2).

Vanwege het kleine aantal buitenbaarmoederlijke zwangerschappen kon hier geen specifieke aandacht aan worden besteed. Uit eerder onderzoek was al bekend dat lichamelijk onderzoek in de meeste gevallen niet toereikend is voor het stellen van de diagnose buitenbaarmoederlijke zwangerschap.67 Van de 8 vrouwen met deze diagnose werden er 3 chirurgisch behandeld, bij 4 vrouwen met dalende hCG-concentraties werd afgewacht en één werd behandeld met een eenmalige dosis methotrexaat. Op grond van onze gegevens kan de vraag niet worden beantwoord of het verantwoord is om een echoscopie uit te stellen bij bloedverlies in de zwangerschap en zo op een later tijdstip de diagnose buitenbaarmoederlijke zwangerschap te stellen. Wat het gynaecologisch onderzoek betreft, konden huisartsen ‘niet verricht’ invullen op het formulier. Vaginaal toucher werd bij 57,4% en speculumonderzoek bij 61,3% van de vrouwen verricht. Het al dan niet verrichten bleek achteraf onafhankelijk van de diagnose (gegevens niet getoond).

Tabel 3 toont de multivariate modellen. In model 1 – wel of geen vitale zwangerschap – was bij stabiel bloedverlies (OR 0,4; 95%-BI 0,2-0,8) of toenemend bloedverlies (OR 0,1; 95%-BI 0,0-0,3) de kans kleiner dat de zwangerschap nog vitaal was. Ook bij het aanwezig zijn van bloed bij speculumonderzoek was er een negatieve relatie met de vitaliteit van de zwangerschap (OR 0,4; 95%-BI 0,2-0,8). Als de vrouw vertelde geen bloedstolsels te verliezen, was dit voorspellend voor een vitale zwangerschap (OR 2,2; 95%-BI 1,0-4,6). Bij model 2 – wel of geen complete miskraam – hingen zowel stabiel bloedverlies (OR 1,5; 95%-BI 0,6-3,8) als toenemend bloedverlies (OR 4,9; 95%-BI 1,9-12,7) samen met het compleet zijn. Als uit de anamnese bleek dat er geen stolsels waren verloren, was de kans op het compleet zijn van de miskraam kleiner.

De figuur toont de ROC-curven van de twee modellen en de ROC-curve van de voorspelling door de huisartsen. In model 1 voorspelt het optimale punt in de ROC-curve het vitaal zijn van de zwangerschap met een sensitiviteit van 68% en een specificiteit van 74% (LR ⁺ 2,6). Dit geeft bij een voorafkans op het vitaal zijn van de zwangerschap van 47% – het percentage vrouwen in de totale groep met een vitale zwangerschap – een achterafkans van 70%. Voor model 2 geldt dat het beste afkappunt in de ROC-curve, waarbij complete miskramen worden onderscheiden van alle andere diagnosen, een sensitiviteit had van 78% en een specificiteit van 65% (LR ⁺ 2,2). De kans op het compleet zijn van de miskraam nam toe bij het toepassen van dit model van een voorafkans van 25% tot een achterafkans van 41%.

Discussie

De huisarts kan dus op grond van klachten en resultaten van lichamelijk onderzoek bij bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap geen betrouwbare voorspelling doen over de vitaliteit van de zwangerschap of het compleet zijn van de miskraam. Als hij of de vrouw zekerheid wil hebben, moet hij dus een echoscopie aanvragen. De ROC-curve laat zien dat vitaliteit van de zwangerschap kan worden voorspeld met een achterafkans van 70%, maar wel ten koste van een groot aantal fout-positieve en fout-negatieve diagnosen (58%). Op grond van deze resultaten lijkt een echoscopisch onderzoek onvermijdelijk als dokter of patiënt de diagnose willen weten. Om tot een gezamenlijk besluit te komen zullen zij voor- en nadelen moeten afwegen. De beslissing om af te wachten zonder dat een diagnose is gesteld, zal naast een inschatting van de veiligheid hiervan door dokter en patiënt, mede worden bepaald door de toegankelijkheid tot eerste- en tweedelijnsvoorzieningen indien verwijzing toch nodig mocht zijn. Als afwachten als veilig wordt ervaren, kan een afweging worden gemaakt tussen het toepassen van model 1 (geen echo bij vitale zwangerschap) of een echoscopisch onderzoek voor alle vrouwen met bloedverlies in het eerste trimester. Als we ons model 1 zouden toepassen op onze onderzochte populatie dan zouden 65 vrouwen (32%) ten onrechte hebben gehoord dat hun zwangerschap vitaal was. Een groot deel van deze groep vrouwen had uiteindelijk toch een echo-onderzoek ondergaan. Bovendien zouden we bij 53 vrouwen (26%) het vitaal zijn van de zwangerschap niet hebben herkend. Maximaal de helft van de echo's kan bij toepassing van model 1 worden voorkomen als alle vrouwen accepteren dat er nog geen diagnose is, maar veel vrouwen zullen deze onzekerheid als een psychologische last ervaren en de voorkeur geven aan een echoscopisch onderzoek. Een groot aantal vrouwen had in ons onderzoek een sterke voorkeur voor curettage toen ze hoorden dat de zwangerschap niet vitaal was. Willen patiënten die worden begeleid door de huisarts een weloverwogen keuze kunnen maken tussen curettage in de tweede lijn of afwachten in de eerste lijn, dan is de toegankelijkheid tot echoscopische voorzieningen essentieel. Opvallend was de geringe diagnostische waarde van gynaecologisch onderzoek in de modellen. Dit kan worden veroorzaakt doordat bevindingen van gynaecologisch onderzoek worden beschreven met relatief subjectieve maten, bijvoorbeeld open/gesloten cervix. Desondanks blijft lichamelijk onderzoek essentieel om de hoeveelheid bloedverlies te kunnen beoordelen, spoedsituaties uit te sluiten en het zwangerschapsproduct in de vagina of de cervix te vinden. We vroegen huisartsen om te handelen zoals voor hen gebruikelijk; ze voerden een vaginaal toucher uit bij 57% en speculumonderzoek bij 61% van de vrouwen. Een onderzoek in Wessex waarbij het beleid bij bloedverlies in het begin van de zwangerschap werd nagegaan, wees uit dat 24% van de huisartsen hierbij nooit een vaginaal toucher en 38% nooit een speculumonderzoek verrichtte.2 Het is niet uitgesloten dat het belang in de multivariate analyse wat groter was geweest als de huisartsen in ons onderzoek bij alle vrouwen gynaecologisch onderzoek hadden gedaan. Daar staat weer tegenover dat de resultaten de dagelijkse praktijk goed weergeven. Een punt van kritiek op de bevindingen kan zijn dat het onderzoek niet de werkelijkheid weergeeft van het beslissingsproces zoals dat plaatsvindt in de huisartsenpraktijk, waarbij patiënten niet altijd direct worden verwezen en een observatieperiode nuttig kan zijn voordat een definitieve diagnose wordt gesteld. Een ander bezwaar kan zijn dat we niet de juiste variabelen in de modellen hebben gebruikt. Daarom kozen we ervoor ook na te gaan of huisartsen uitsluitend op grond van klinische vaardigheden vitale van niet-vitale zwangerschappen kunnen onderscheiden. De klinische inschatting was slechts in 58% van de gevallen juist. Het lijkt ons dus niet waarschijnlijk dat we belangrijke variabelen hebben gemist. Een mogelijke beperking van het onderzoek is de delay van twee dagen (25e-75e percentiel: 1-3 dagen) tussen het bepalen van de variabelen en het stellen van de echoscopische diagnose. Misschien kan zonder delay tussen het consult bij de huisarts en echoscopische beoordeling een betere diagnostische accuratesse worden bereikt. Het is echter niet waarschijnlijk dat de achterafkansen hierdoor toenemen tot een klinisch acceptabel niveau. Ook al zou zo'n procedure voor onderzoeksdoeleinden haalbaar zijn, dan nog zijn de resultaten van weinig belang voor praktijken zonder directe (24-uurs) toegang tot echoscopische faciliteiten. De variabelen die in ons onderzoek werden geanalyseerd, zijn gebruikelijk bij de behandeling van vrouwen met bloedverlies in het eerste trimester en gemakkelijk te bepalen, maar onvoldoende om een betrouwbare diagnose te stellen. Hiervoor is echoscopisch onderzoek onontbeerlijk.

Dankbetuiging

Het onderzoek werd financieel mogelijk gemaakt door ZonMw en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.