Jeugd-ggz: problemen rond verwijzen en communicatie

Inleiding

De laatste tijd is er in Nederland veel publiciteit rond ontwikkelingen in de jeugdzorg en jeugd-geestelijke gezondheidszorg (jeugd-ggz). Deze betreft vooral de wachtlijsten en de communicatie en samenwerking tussen de betrokken instanties. In 2005 is een nieuwe wet van kracht geworden, de Wet op de jeugdzorg. In het uitvoeringsbesluit van deze wet staat onder andere beschreven dat verwijzingen van huisartsen naar de jeugd-ggz niet rechtstreeks, maar via Bureau Jeugdzorg moeten lopen. Alleen bij een vermoeden van ernstige psychiatrische problematiek met sterk verminderd functioneren kunnen huisartsen of andere BIG-geregistreerde behandelaars onder strikte voorwaarden rechtstreeks naar de jeugd-ggz verwijzen. De wet beschouwt Bureau Jeugdzorg als de centrale toegang tot het zorgaanbod omdat daar 24 uur per dag, 7 dagen per week expertise beschikbaar is op het terrein van screening, diagnostiek en indicatiestelling bij psychische en psychiatrische stoornissen. De nieuwe Wet op de jeugdzorg is in diverse regio’s heel verschillend tot uitvoering gebracht. Uit een rapport van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Inspectie Jeugdzorg van 2006 komt naar voren dat in sommige regio’s meer dan 90% van de verwijzingen naar de jeugd-ggz via Bureau Jeugdzorg verloopt. In heel Rotterdam betreft het echter minder dan 20% van de verwijzingen. Daarom kozen wij ervoor om ons onderzoek in Rotterdam uit te voeren. Ook is er recentelijk veel publiciteit geweest rond het elektronisch kinddossier en het signaleringssysteem. Het landelijk nieuw in te voeren elektronisch kinddossier bevat informatie over het kind, de gezinssituatie en de omgeving. Artsen en verpleegkundigen van de jeugdgezondheidszorg moeten het elektronisch kinddossier bijhouden. Verschillende instanties voegen signalen aan het dossier toe, zonder dat ze het kunnen inzien. Ondanks de opgelopen vertraging hoopt de minister voor Jeugd en Gezin dit systeem op relatief korte termijn te kunnen invoeren. In de toekomst zal uitbreiding plaatsvinden naar andere partijen in de jeugdsector. Het NHG-Standpunt Toekomstvisie ‘GGZ in de huisartsenzorg’ stelt: ‘Het verdient sterke aanbeveling dat er een koppeling wordt gemaakt tussen het elektronisch kinddossier en het elektronisch medisch patiëntendossier van de huisarts’. Het signaleringssysteem brengt risicomeldingen van hulpverleners elektronisch bij elkaar en informeert hulpverleners onderling over hun betrokkenheid. Naast de persoonsgegevens bevat dit systeem geen andere (privacygevoelige) informatie. De huisarts heeft een belangrijke functie bij de signalering en verwijzing naar de jeugdzorg en jeugd-ggz, en speelt een rol binnen verschillende recente ontwikkelingen. De opinie van de huisarts over deze onderwerpen is in de publiciteit onderbelicht gebleven. Om in deze lacune te voorzien hebben wij een kwalitatief onderzoek gedaan. We wilden daarmee een antwoord vinden op de volgende vraagstelling: wat is de visie van de huisarts in Rotterdamse achterstandswijken op de structuur van de jeugd-ggz en jeugdzorg en welke problemen ervaren zij met de recent ingevoerde Wet op de jeugdzorg?

Methode

Omdat we op zoek waren naar de visie van de doorsnee huisarts in Rotterdamse achterstandswijken trokken we een random steekproef van huisartsen uit de Rotterdamse deelgemeenten Feijenoord en Delfshaven, en de wijk Stadscentrum met een praktijkadres in de Geneeskundige Adresgids Nederland 2006-2007.6 We benaderden de huisartsen per brief en vervolgens per telefoon. Per deelgemeente schreven we maximaal 25 huisartsen aan, met een totaal van 60 huisartsen. Van hen bleken er 24 bereid om deel te nemen (zie tabel 1). We hielden een halfopen interview met elke deelnemer, dat gemiddeld 31 minuten duurde (spreiding: 17-68 minuten). De interviews vonden plaats in de periode november 2007 tot januari 2008. Op basis van literatuur en oriënterende gesprekken met voorpostfunctionarissen van Bureau Jeugdzorg, jeugdartsen en huisartsen stelden we een lijst op met onderwerpen voor de interviews. De belangrijkste onderwerpen waren: duidelijkheid van verwijzen, toegankelijkheid, communicatie, verwijzen via Bureau Jeugdzorg, en het elektronisch kinddossier en het signaleringssysteem. De eerste auteur nam de interviews af en hanteerde daarbij zo veel mogelijk een open gesprekstechniek. Ze nam de interviews op met een voicerecorder en maakte van elk interview een transcriptie. Na de 24 interviews was er sprake van ‘verzadiging’,7 zodat verdere interviews niet nodig waren. Twee onderzoekers (AV en AD) codeerden de interviews onafhankelijk van elkaar op deelonderwerpen en rangschikten deze op thema. Deze onderzoekers voerden ook de analyse uit, op grond van methodologische richtlijnen.78 De derde auteur gaf, na beluistering van de eerste interviews, feedback op de interviewer. Ook besprak hij het analyseproces diverse malen en voerde hij steekproefsgewijs controles uit op de codering en thematische ordening. De gegevensverzameling en analyse vonden grotendeels cyclisch plaats. De geanonimiseerde gegevens (opnamen, transcripten en aantekeningen) kunnen door derden worden ingezien. De geïnterviewde huisartsen kregen de mogelijkheid om commentaar te leveren op de voorlopige resultaten (member check).

Resultaten

Duidelijkheid van verwijzen

Uit de interviews blijkt dat de huisartsen met betrekking tot verwijzen binnen de jeugd-ggz veel onduidelijkheid ervaren. Zo is voor veel huisartsen niet duidelijk wanneer zij naar de verschillende instanties moeten verwijzen. Als reden voerden zij aan dat er in deze sector de laatste jaren veel is veranderd, wat volgens hen tot versnippering en onoverzichtelijk heeft geleid. Een minderheid in de geïnterviewde groep vindt dat er geen onduidelijkheid bestaat met betrekking tot verwijzen en heeft vaak een vast verwijspunt. Deze huisartsen verwijzen meestal naar de jeugd-ggz. De contacten met Bureau Jeugdzorg zijn over het algemeen beperkt en de huisartsen hebben weinig inzicht in de werkzaamheden van deze instantie.

Toegankelijkheid

De ervaringen met de toegankelijkheid van de instanties lopen uiteen. Veelgehoord commentaar is dat er weinig tot geen zicht is op de wachtlijsten binnen de ggz in het algemeen. Een meerderheid van de huisartsen noemt de wachttijden redelijk. Bij acute problematiek worden de kinderen sneller gezien, na overleg van de huisarts met de betreffende instantie. De duur van de wachttijd tussen intake en behandeling kan volgens de huisartsen tot problemen leiden. Ze denken dat de kans dat patiënten of ouders afhaken groter wordt naarmate de wachttijd toeneemt.

Communicatie

Over de inhoud van de schriftelijke terugrapportage van de verschillende instanties zijn de huisartsen overwegend positief. Ze vinden de communicatie in de jeugd-ggz in het algemeen beter dan die in de jeugdzorg. Kritiek hebben ze op de hoeveelheid tijd die verstrijkt voordat ze een rapportage ontvangen. Daar gaan vaak weken overheen, terwijl de situatie in die tijd aanzienlijk kan veranderen. Huisartsen hebben dikwijls het gevoel dat zij daardoor niet op de hoogte zijn van actuele veranderingen in een casus. Telefonisch contact vindt over het algemeen zelden plaats. Veel huisartsen hebben behoefte aan meer, snellere en betere communicatie. Ze hebben het gevoel dat het initiatief te vaak bij hen ligt. Ze willen kortere lijnen met andere behandelaars, zodat er gemakkelijk (telefonisch) overleg kan plaatsvinden. Volgens veel van de geïnterviewde huisartsen laat de telefonische bereikbaarheid van de betrokken behandelaren bij de instanties te wensen over. Dit geldt vooral voor Bureau Jeugdzorg. Het oordeel over het contact met het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling varieert van ‘formeel’ en ‘niet prettig’ tot ‘goed’ en ‘collegiaal’. De meeste van de ondervraagde huisartsen maken zich zorgen over het gebrek aan samenwerking tussen de verschillende hulpverleners.

Verwijzen via Bureau Jeugdzorg

Niet alle geïnterviewde huisartsen zijn (volledig) op de hoogte van de in 2005 ingevoerde Wet op de jeugdzorg. Volgens hen hebben ze ook te weinig informatie gehad over de invoering en uitvoering ervan. Uit de interviews bleek dat geen van de huisartsen de kinderen verwees naar de jeugd-ggz zoals in deze wet wordt omschreven. Er is veel kritiek op deze manier van verwijzen. Veelgehoord argument is dat er hierdoor weer een schijf is ontstaan, wat de communicatie en de duidelijkheid niet ten goede komt. De huisartsen vrezen voor ondoorzichtigheid en een toename van bureaucratie. Ook vraagt een groot deel van de ondervraagde huisartsen zich af of Bureau Jeugdzorg wel beschikt over voldoende capaciteit voor deze functie. En of het personeel bij Bureau Jeugdzorg voldoende is opgeleid voor deze functie en indicaties kan stellen. Veel huisartsen achten zichzelf (beter) in staat de indicatie voor diagnosticering en behandeling te stellen. Zij hebben liever kortere lijnen met een hun bekende hulpverlener. Opvallend vaak maken de huisartsen de vergelijking met de invoering van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), die ze als allerminst positief omschrijven (meer bureaucratisering met veel papierwerk). De manier van verwijzen volgens de Wet op de jeugdzorg heeft volgens de huisartsen ook voordelen. De duidelijkheid zou erdoor toenemen. Het merendeel van de huisartsen acht het een voordeel dat één instantie weet welke hulpverleners bij een patiënt betrokken zijn. Daardoor vindt er meer integratie plaats en is er meer overzicht. Patiënten moeten dan wel snel gezien worden en er moet sprake zijn van een adequate en snelle terugkoppeling naar de huisarts en andere betrokken hulpverleners.

Elektronisch kinddossier/signaleringssysteem

Veel huisartsen uiten bezwaren tegen de invoering van het elektronisch kinddossier. Hoewel zij inzien dat het voordelen kan hebben (grotere overzichtelijkheid en meer informatie over de patiënt), vraagt een meerderheid van de huisartsen zich af hoe men met privacygevoelige gegevens omgaat. Zij beschouwen zichzelf als vertrouwenspersoon voor hun patiënten en vrezen dat die zich door invoering van een elektronisch kinddossier minder zullen openstellen of zich zelfs aan de zorg zullen onttrekken. Een aantal huisartsen vreest ook voor stigmatisering en verlies van nuances. Daarnaast vragen ze zich af wat er in het dossier komt te staan en wie toestemming heeft om het in te zien. Sommigen vinden dat inzage voorbehouden moet zijn aan artsen. Er zijn ook huisartsen die vinden dat andere hulpverleners inzage moeten hebben, zij het beperkt. Enkelen vragen zich af of de invoering van het elektronisch kinddossier niet in strijd is met het medisch beroepsgeheim. Een meerderheid van de geïnterviewde huisartsen wil niet dat het elektronisch kinddossier aan het medisch dossier van de huisarts wordt gekoppeld. Ze lijken meer geïnteresseerd in een signaleringssysteem waarin verschillende hulpverleners hun betrokkenheid kunnen aangeven. Er zijn nog weinig ideeën over de vraag wie de coördinatie over dit dossier moet hebben. Men noemt Bureau Jeugdzorg en het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling. Huisartsen zien zichzelf meestal niet als coördinator, vooral vanwege gebrek aan tijd en financiële ruimte. Wel blijven ze graag op de hoogte en willen ze dat de samenwerking verbetert.

Beschouwing

Er blijkt bij de geïnterviewde Rotterdamse huisartsen weinig duidelijkheid te bestaan over het verwijzen naar de jeugd-ggz en jeugdzorg. Ze maken zich bezorgd over het gebrek aan communicatie tussen de verschillende hulpverleners in de jeugd-ggz en bij Bureau Jeugdzorg. Ze hebben behoefte aan snellere rapportage en betere telefonische bereikbaarheid, en willen één vaste contactpersoon hebben. De huisartsen hebben veel kritiek op de manier van verwijzen zoals die beschreven staat in de Wet op de jeugdzorg. Ze vrezen dat de bureaucratie zal toenemen en twijfelen eraan of Bureau Jeugdzorg over voldoende capaciteit én kwaliteit beschikt. Wel zien de geïnterviewde huisartsen het als een voordeel dat er één instantie is die weet welke hulpverleners er allemaal bij een kind in de jeugd-ggz betrokken zijn. Invoering van het elektronisch kinddossier lijkt voor veel van de geïnterviewde huisartsen nog toekomstmuziek. Ze hebben hier veel vragen over en voorzien problemen. De belangrijkste vragen zijn: hoe is de privacy gewaarborgd? Wie krijgt inzicht in het dossier? Blijft de huisarts wel vertrouwenspersoon? En is het elektronisch kinddossier niet in strijd met het beroepsgeheim? Van bijna elk deelonderwerp kunnen we een samenvattende opinie van een (kleine) meerderheid van de geïnterviewde huisartsen geven. Men moet zich echter realiseren dat er bij elk deelonderwerp huisartsen waren die extreme standpunten innamen en dat er ook huisartsen waren die geen (expliciete) mening hadden. Een andere beperking van ons onderzoek is dat de opinie van de huisarts over de jeugdzorg en jeugd-ggz vaak gebaseerd is op een klein aantal ervaringen en dat er sprake kan zijn van een recall bias. Daarnaast betreft het beeld dat op grond van de interviews ontstaat een momentopname, terwijl sommige onderwerpen nog volop in ontwikkeling zijn, bijvoorbeeld het elektronisch kinddossier en de verwijzing via Bureau Jeugdzorg. Voor zover wij weten is dit het eerste (kwalitatieve) onderzoek in Nederland naar dit onderwerp. Ook enkele buitenlandse onderzoeken beschrijven een moeizame communicatie, samenwerking en/of toegankelijkheid.9101112 Dit kwalitatieve onderzoek heeft zijn beperkingen. De interviews vonden alleen plaats in Rotterdamse (achterstands)wijken en we beschikken niet over gegevens van huisartsen die niet aan het onderzoek wilden meedoen. Uitgebreider kwantitatief onderzoek moet de omvang van het probleem in kaart brengen. Er zou een vergelijking gemaakt moeten worden met regio’s waar meer verwijzingen via Bureau Jeugdzorg verlopen. Men kan dan onderzoeken in hoeverre de huisartsen in de diverse regio’s over deze kwesties van mening verschillen. In ieder geval lijkt er meer duidelijkheid te moeten komen over de sociale kaart en het verwijssysteem. Een stroomdiagram van instellingen en bijbehorende telefoonnummers zou wat dat betreft uitkomst kunnen bieden. Men kan de communicatie verbeteren door regelmatiger te rapporteren en binnen de instelling één vaste contactpersoon aan te stellen. De rol van de huisarts bij het elektronisch kinddossier en het signaleringssysteem moet ook nader worden onderzocht.