Tai Chi Chuan vermindert het valrisico van ouderen niet

Inleiding

Vallen is een veelvoorkomend probleem bij ouderen. Ongeveer 30% van de zelfstandig wonende ouderen van 65 jaar en ouder valt gemiddeld één keer per jaar.123 De kans op een val is sterk gerelateerd aan: een eerdere val, verminderde balans, spierkrachtvermindering, veranderd looppatroon, het gebruik van benzodiazepines en diuretica, duizeligheid en leeftijd.13456 Bij 55 tot 70% van de valincidenten is er lichamelijk letsel, bij 5 tot 6% gaat het om ernstig letsel zoals een heupfractuur.17 Andere nadelige gevolgen zijn: toename van valangst, verminderde zelfredzaamheid, afname van fysieke activiteit en toename in zorggebruik.38 Uit resultaten van onderzoek blijkt dat oefentherapie (vooral als deze is gericht op het evenwicht) het valrisico zou kunnen verminderen.291011 Een veelbelovende vorm van oefentherapie is Tai Chi Chuan, een Chinese bewegingsleer.2121314151617 De basis van Tai Chi wordt gevormd door een serie van in elkaar overvloeiende posities die in een rustig tempo worden uitgevoerd. De nadruk van de bewegingen ligt op balans en ontspanning, waarbij ook de interactie tussen lichaam en geest een belangrijke rol speelt. Naast het verminderen van het valrisico en het verbeteren van de balans worden ook andere positieve lichamelijke en psychologische effecten van Tai Chi gerapporteerd, zoals bloeddrukdaling en een toename van het algeheel welbevinden.1617181920 Hoewel Tai Chi Chuan veelbelovende resultaten lijkt te boeken op diverse gezondheidsterreinen, is de effectiviteit voor valpreventie bij ouderen nog onvoldoende aangetoond. Drie gerandomiseerde onderzoeken rapporteren een significant lager valrisico voor Tai Chi-beoefenaars ten opzichte van de controlegroep,121421 terwijl twee gerandomiseerde onderzoeken geen statistisch significant verschil tussen de groepen vonden.1322 Reviews laten zien dat de veelbelovende resultaten worden gebaseerd op een beperkt aantal veelal Amerikaanse onderzoeken.151617 Het doel van dit onderzoek is om vast te stellen of Tai Chi Chuan in Nederland het valrisico bij zelfstandig wonende 70-plussers met een verhoogd valrisico vermindert. Daarnaast verwachten we in de Tai Chi Chuan-onderzoeksgroep significante verbeteringen te vinden (vergeleken met de controlegroep) in balans, valangst, fysieke activiteit, zelfredzaamheid, bloeddruk en hartslag in rust.

Methode

Onderzoeksopzet

We voerden een, gedeeltelijk geblindeerd, gerandomiseerd effectonderzoek (RCT) uit. We verzamelden de uitkomstmaten op baseline en na drie, zes en twaalf maanden follow-up. Gedetailleerde informatie over de methoden van ons onderzoek is elders te vinden.23

Patiënten

Geselecteerd werden zelfstandig wonende ouderen van 70 jaar en ouder met een verhoogd valrisico. We definieerden een verhoogd valrisico als ‘voorafgaand aan de studie gevallen of bij de huisarts bekend met minstens twee van de volgende risicofactoren: balansproblemen, mobiliteitsproblemen (gebruik rollator), duizeligheid en het gebruik van benzodiazepines of diuretica’. Uitgesloten werden mensen die aantoonbare neurologische of cardiovasculaire problemen hadden (bijvoorbeeld ziekte van Parkinson, Alzheimer, cerebrovasculaire aandoening) en mensen die bedlegerig of rolstoelgebonden waren, of niet in staat waren om de vragenlijsten in te vullen. De potentiële deelnemers werden gezocht via dossiers van deelnemende huisartsen in de regio Drechtsteden. De ouderen werden door hun eigen huisarts aangeschreven, kregen informatie over het onderzoek en werden met behulp van een telefonische vragenlijst gescreend op in- en exclusiecriteria.

Randomisatie

Een onafhankelijke onderzoeksassistent voerde de randomisatie uit met behulp van de computer. Bij de randomisatie werd gestratificeerd op geslacht en wel/niet eerder gevallen. Hierdoor werden de risicofactoren gelijkelijk over de beide groepen verdeeld. De huisartsen bleven geblindeerd voor toewijzing van de eigen patiënten.23

Metingen

Een onafhankelijke onderzoeksassistent bevestigde de inclusie, vroeg de patiënten het toestemmingformulier in te vullen en verrichtte de baselinemetingen. Bij aanvang verzamelden we sociaaldemografische factoren, omgevingsfactoren, medicatiegebruik, gebruik van (loop)hulpmiddelen, bloeddruk, hartslag in rust, geforceerd expiratoir secondevolume (FEV1), de expiratoire peakflow (PEF) en het zorggebruik. Tevens werden de secundaire uitkomstmaten (balans, valangst, fysieke activiteit en zelfredzaamheid) gemeten.

Interventies

Op baseline ontvingen alle deelnemers een informatiebrochure over de mogelijkheden om het valrisico in en om het huis te verminderen. De ouderen uit de controlegroep kregen de gebruikelijke zorg (bijvoorbeeld het bijstellen van medicatie indien nodig). De ouderen uit de interventiegroep kregen daarnaast gedurende dertien weken, twee keer in de week, één uur Tai Chi Chuan-groepstraining. De groepsgrootte varieerde van zeven tot veertien personen. De lessen werden gegeven door vier ervaren Tai Chi-docenten die eerder met ouderen gewerkt hadden. De kern van de lessen bestond uit tien verschillende posities afkomstig uit de Yang-stijl, speciaal ontwikkeld voor Amerikaans onderzoek. In dat onderzoek bleken deze lessen het valrisico te verminderen.12 Gedurende de warming-up van twintig minuten en de cooling-down van tien minuten werden Chi Kung-oefeningen gebruikt. De docenten adviseerden de deelnemers minstens twee keer per week gedurende vijftien minuten thuis te oefenen.

Uitkomstmaten

De primaire uitkomstmaat was het aantal valincidenten. Op baseline ontvingen de ouderen een valdagboek met de instructie om dit elke dag gedurende één jaar in te vullen. De antwoordmogelijkheden bestonden uit ‘gevallen’, ‘niet gevallen’ en ‘bijna gevallen’. De uit het Amerikaanse onderzoek vertaalde definities waren afgedrukt op de kaft van het valdagboek.24 De valdagboeken werden maandelijks per post verzameld. Een onafhankelijke onderzoeksassistent nam telefonisch contact op met ouderen van wie de valdagboeken slechts gedeeltelijk waren ingevuld of geheel ontbraken. Tijdens dit telefoongesprek werd het valdagboek alsnog aangevuld. De secundaire uitkomstmaten waren: balans gemeten met de Berg Balance Scale (BBS),25 valangst gemeten met de Falls Efficacy Scale (FES),26 fysieke activiteit gemeten met de Physical Activity Scale for the Elderly (PASE)27 en de zelfredzaamheid gemeten met de Groningen Activiteiten Restrictie Schaal (GARS).28 Gedurende het lichamelijk onderzoek werden de bloeddruk en de hartslag in rust gemeten. De FEV1 en de PEF werden met een spirometer bepaald. Ten slotte werd een gestandaardiseerde vragenlijst gebruikt om het gebruik van loophulpmiddelen, medicatie en zorg (bijvoorbeeld bezoek aan huisarts, specialist of fysiotherapeut, en thuiszorg) te registeren, alsmede woningaanpassingen. De ouderen kwamen drie en twaalf maanden na de start van het onderzoek naar het onderzoekscentrum, waar een onafhankelijke onderzoeksassistent de metingen en het lichamelijk onderzoek uitvoerde en waar ze de vragenlijsten invulden. Na zes maanden werden de vragenlijsten die de ouderen zelfstandig konden invullen per post verzonden.

Statistische analyse

De primaire uitkomstmaat werd gedichotomiseerd in ‘gevallen’ en ‘niet gevallen’. Hierbij werd ‘bijna gevallen’ beschouwd als ‘niet gevallen’. De hazardratio (HR) over twaalf maanden werd berekend met het Andersen-Gill-model. De HR geeft de verhouding weer van de kans op een val in de Tai Chi Chuan-groep ten opzichte van de kans op een val in de controlegroep, rekening houdend met de tijd tot de val. Op basis van de literatuur corrigeerden we voor relevante risicofactoren als leeftijd, geslacht, gevallen in het jaar voorafgaand aan de studie en de gemiddelde balansscore op baseline. Tevens corrigeerden we voor variabelen waarbij op baseline een klinisch relevant verschil (10% of meer) tussen de groepen werd gevonden en voor het gegeven dat één persoon meerdere malen kan vallen. We voerden een vooraf gedefinieerde subgroepanalyse uit op basis van wel/niet eerder gevallen. Verschillen tussen de twee groepen op de secundaire effectmaten bepaalden we met de Mann-Whitney-test of de t-test, afhankelijk van de verdeling van de antwoorden per variabele. Ontbrekende waarden werden vervangen zoals omschreven in de handleidingen van de meetinstrumenten28 of via meervoudige imputatie. Ouderen die meer dan 20% van de lessen misten, beschouwden we als niet-therapietrouw (‘non-compliers’). Voor alle analyses volgden we het intention to treat-principe: in de analyse werden alle ouderen meegenomen zoals ze waren gerandomiseerd. Indien de uitval groter was dan 15% of de gemiddelde therapietrouw lager dan 80%, voerden we ook een per-protocolanalyse uit. Deze analyse beperkte zich tot ouderen die voldoende therapietrouw waren. Alle hypothesen werden tweezijdig getoetst; we beschouwden een p-waarde van 0,05 of kleiner als statistisch significant. Bij het berekenen van de benodigde groepsgrootte zijn we uitgegaan van een conservatief geschatte valreductie van 25%. De powerbereking met een alfa van 0,05, een bèta van 0,1 en een uitvalpercentage van 20% schatte de benodigde groepsgrootte op 135 deelnemers per groep (270 in totaal).23 De toewijzing van de patiënten aan de twee groepen werd na de eerste analyses onthuld.

Resultaten

Patiënten

Van de 438 (door 23 deelnemende huisartsen) aangeschreven mogelijke deelnemers konden we er 269 includeren en randomiseren; 138 ouderen ontvingen de Tai Chi Chuan-groepstraining en 131 ouderen ontvingen alleen standaardzorg (figuur 1). De twee groepen waren op baseline vergelijkbaar, met uitzondering van het aantal alleenwonenden. In de Tai Chi Chuan-groep leefden meer ouderen alleen dan in de controlegroep (tabel 1). De gemiddelde leeftijd was 77 jaar en 71% was vrouw. Van de deelnemende ouderen was 62% eerder gevallen.

Therapietrouw en uitval

Van de 138 ouderen die gerandomiseerd waren in de Tai Chi-groep, besloten er 25 niet te starten met deze training; 65 ouderen (47%) volgden minimaal 80% van de lessen en waren dus therapietrouw. De belangrijkste redenen om de lessen niet te volgen waren: gezondheidsproblemen van de deelnemer of partner, vervoersproblemen, ongunstig tijdstip en geen zin. Er waren 85 ouderen die aangaven dat ze thuis oefenden; 52 van hen oefenden 2 keer per week, 25 oefenden 10 minuten of langer per keer. Gedurende de eerste 3 maanden stopten 26 ouderen met deelname (‘drop-outs’); 12 (9%) in de Tai Chi-groep en 14 (11%) in de controlegroep. Redenen om te stoppen in de Tai Chi-groep waren: gezondheidsproblemen van de deelnemer of partner (n = 7), geen interesse meer (n = 4) en 1 deelnemer overleed. De hoofdreden om te stoppen in de controlegroep was: geen interesse meer (n = 11). De ouderen in de Tai Chi-groep vulden gemiddeld 332 dagen (89%) van het valdagboek in en de ouderen in de controlegroep gemiddeld 322 dagen (86%) (figuur 1). De baselinekenmerken van de uitvallers waren vergelijkbaar met die van de ouderen die het onderzoek afmaakten.

Effecten op primaire uitkomstmaat: aantal valincidenten

Gedurende de follow-upperiode van 12 maanden vonden er meer valincidenten plaats in de Tai Chi-groep dan in de controlegroep (115 versus 90). In de Tai Chi-groep vielen 58 van de 138 ouderen (42%) en in de controlegroep vielen 59 van de 131 ouderen (45%). Het aantal valincidenten varieerde van 0 tot 6 per deelnemer. De HR was 1,16 (95%-BI 0,84-1,60), gecorrigeerd voor leeftijd, geslacht, alleenwonend, gevallen in het jaar voorafgaand aan de studie (ja/nee) en gemiddelde balansscore bij baseline. Ook in de per-protocol-analyse was het valrisico van de Tai Chi-groep vergelijkbaar met dat van de controlegroep (gecorrigeerde HR 1,08; 95%-BI 0,72-1,63).

Subgroepanalyse

In het jaar voorafgaand aan het onderzoek vielen er 167 ouderen (tabel 1). In deze subgroep waren er meer valincidenten binnen de Tai Chi-groep (95 valincidenten) dan binnen de controlegroep (59 valincidenten), maar het valrisico was niet significant verschillend tussen beide groepen (gecorrigeerde HR 1,38; 95%-BI 0,98-1,95).

Effecten op secundaire uitkomstmaten

We vonden geen significante verschillen tussen de groepen op de secundaire uitkomstmaten wat betreft balans (BBS), valangst (FES), fysieke activiteit (PASE) en zelfredzaamheid (GARS). Deze uitkomstmaten vertoonden bij beide groepen weinig schommelingen gedurende de gehele follow-upperiode (zie tabel 2).

Discussie

In dit onderzoek was het valrisico in de Tai Chi-groep vergelijkbaar met dat in de controlegroep. Bovendien vonden we geen bewijs van de effectiviteit van de Tai Chi Chuan-training op de secundaire uitkomstmaten. Dit eerste Europese onderzoek is het zesde gerandomiseerde onderzoek naar de effectiviteit van Tai Chi bij valpreventie dat een directe uitkomstmaat (het aantal valincidenten) gebruikt. Van de vijf eerder uitgevoerde onderzoeken vonden er drie een statistisch significante afname van het valrisico bij Tai Chi-beoefenaars 121421 en twee onderzoeken vonden geen positieve effecten van Tai Chi op het valrisico.1322 Deze twee laatste onderzoeken gebruikten echter óf een beperkte valdefinitie (valincident met letsel)13 óf includeerden minder gezonde, oudere ouderen.22 Dit onderzoek gebruikte dezelfde stijl (Yang) en posities als een van de positieve onderzoeken,12 maar minder posities dan een ander positief onderzoek (10 versus 24).14 De frequentie en duur van de periode waarin de trainingen werden gegeven, waren in dit onderzoek vergelijkbaar met een van de andere positieve onderzoeken (45 minuten, 2 keer per week, gedurende 15 weken)12 maar lager dan in de andere positieve studie (1 uur, 3 keer per week, gedurende 26 weken).14 Het derde onderzoek dat positieve resultaten voor Tai Chi vond, gebruikte een ander Tai Chi-stijl.21 Deze interventieverschillen kunnen echter de gevonden verschillen in de resultaten niet volledig verklaren. Er zijn diverse theoretische verklaringen voor het vermeende positieve effect van Tai Chi op het valrisico bij ouderen. De meest plausibele verklaring ligt in een balansverbetering. Het valrisico neemt toe als de gemiddelde balansscore van de BBS de kritische waarde van 45 punten of lager passeert.25 Aangezien de gemiddelde BBS-score van onze ouderen nooit lager dan 50 punten was, kunnen we ervan uitgaan dat de deelnemers geen verhoogd valrisico hadden vanwege een verminderde balans. Daarnaast vonden we geen statistisch significante en/of klinisch relevante balansverbeteringen bij de deelnemers. Deze afwezigheid van balanstoename kan ook de afwezigheid van positieve effecten op het valrisico verklaren. Een tweede verklaring voor de mogelijk positieve werking van Tai Chi op het valrisico ligt in een afname in valangst.1229 Deze verklaring wordt gesteund door de resultaten in een onderzoek met een kleine groep ouderen (n = 52), waarbij én de valangst minder werd én er een valreductie optrad na het beoefenen van Tai Chi. Aan ons onderzoek deden weliswaar meer ouderen mee, maar zij hadden op baseline weinig valangst en deze veranderde niet significant gedurende de studie.

Sterke en zwakke punten

Dit is het eerste Europese onderzoek naar de effecten van Tai Chi Chuan op het valrisico bij ouderen en de resultaten moeten dan ook in deze context bekeken worden. De ouderen komen uit twee gemeenten in het westen van het Nederland: Dordrecht en Zwijndrecht. We hielden de drempel om mee te doen aan het onderzoek zo laag mogelijk door de kosten en de tijdsinvestering te minimaliseren. Dit resulteerde in een iets lagere uitval (n = 26, 19%) dan de vooraf ingecalculeerde uitval van 20% en acceptabele loss to follow-uppercentages. Het gebrek aan positieve resultaten voor Tai Chi Chuan als het gaat om valpreventie kan niet verklaard worden door een powerprobleem, onverwachte goede resultaten in de controlegroep of geringe therapietrouw. Immers, in de per-protocolanalyse (die zich beperkte tot ouderen die voldoende therapietrouw waren) was het valrisico tussen de groepen wederom vergelijkbaar. Aangezien 60% van de deelnemende ouderen gedurende het onderzoeksjaar viel, gaan we ervan uit dat we een populatie met een verhoogd valrisico hebben geselecteerd. Immers, uit eerder onderzoek blijkt dat 30% van de ouderen van 65 jaar en ouder gemiddeld één keer per jaar valt. 123 Zelfs al hadden de ouderen geen verhoogd valrisico vanwege balansproblemen, ze hadden wel een verhoogd valrisico op basis van andere factoren. Vervolganalyses zullen worden gericht op het identificeren van specifieke valrisicofactoren binnen deze groep. Ook zullen we ingaan op mogelijke beperkingen van zelfrapportage bij het identificeren van valrisicofactoren.

Conclusie

In dit gerandomiseerde effectonderzoek konden we geen positieve effecten van Tai Chi Chuan op het gebied van valpreventie bij zelfstandig wonende ouderen met een verhoogd valrisico aantonen. Specifieke kenmerken van de deelnemende ouderen (weinig balansproblemen en valangst) kunnen hiervoor gedeeltelijk verantwoordelijk zijn. Nadere analyse van de secundaire uitkomstmaten zal meer inzicht geven in de effecten van Tai Chi Chuan op het fysiek en psychologisch functioneren van deze populatie.

De auteurs bedanken de deelnemers en Tai Chi-docenten die aan dit onderzoek hebben deelgenomen, en de huisartsen die aan de inclusie van de ouderen hebben bijgedragen. Dit onderzoek is mede gefinancierd door de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie: ZonMw-preventie.

Dankwoord

De auteurs bedanken de deelnemers en Tai Chi-docenten die aan dit onderzoek hebben deelgenomen, en de huisartsen die aan de inclusie van de ouderen hebben bijgedragen. Dit onderzoek is mede gefinancierd door de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie: ZonMw-preventie.