Zemelen niet in de ban

Bijkerk et al. vergelijken in een placebogecontroleerd onderzoek1 de effectiviteit van oplosbare vezels (psyllium) met die van niet-oplosbare (zemelen) bij de behandeling van patiënten met het prikkelbaredarmsyndroom (PDS). Bij de gebruikte methoden, de interpretatie van de resultaten en de daaruit voortvloeiende aanbevelingen wil ik enkele kanttekeningen plaatsen. De auteurs schrijven dat huisartsen ongeveer de helft van de patiënten met PDS behandelen met oplosbare vezels en ze meestal adviseren niet-oplosbare vezels aan hun dieet toe te voegen. Van de 2100 initieel geselecteerde patiënten hoefden er echter maar 72 te worden geëxcludeerd in verband met het actuele gebruik van vezels. Als inderdaad een groot deel van de overige ruim 2000 patiënten ooit vezels zou hebben gebruikt, dan zijn die daar kennelijk massaal mee gestopt. Er zou dus enige selectie kunnen zijn opgetreden van patiënten met PDS die weinig baat hebben bij behandeling met vezels, terwijl diegenen die daar wel baat bij hebben werden geëxcludeerd. Dit kan het gevonden therapie-effect hebben verdund. Hoewel de auteurs schrijven de resultaten vervolgens te hebben geanalyseerd volgens het intention-to-treatprincipe (waarbij alle gerandomiseerde patiënten – ook uitvallers – worden meegeteld), werden feitelijk alleen die patiënten in de analyse betrokken die de volledige behandeling van drie maanden hadden afgerond en werd dus een zogeheten per-protocolanalyse uitgevoerd. In de hiernaast uitgevoerde ‘worst case’-analyse werden wel weer alle gerandomiseerde patiënten meegenomen, waarbij de uitvallers als non-responders werden beschouwd. Het valt echter te betwijfelen of hiermee de realiteit geen geweld is aangedaan, aangezien bij slechts 10 van de 111 uitvallers een ‘verondersteld gebrek aan effect’ als reden van uitval kon worden geregistreerd. Wellicht hadden de auteurs beter kunnen kiezen voor een ‘last observation carried forward’-analyse, waarbij van de uitvallers hun laatst geregistreerde uitkomst wordt meegenomen naar latere meetpunten. De gegevensanalyse laat ten slotte zien dat na een en na twee maanden significant meer patiënten in de psylliumgroep dan in de placebogroep als responder kunnen worden aangemerkt, terwijl dit na drie maanden alleen voor de zemelengroep opgaat. Hoewel in geen enkel opzicht aan het door henzelf opgelegde criterium van klinische relevantie (een minimaal verschil in respons van 20%) werd voldaan, vatten de auteurs dit samen tot: ‘Op het primaire eindpunt bleek psyllium in tegenstelling tot tarwezemelen effectiever dan placebo’, ‘Toevoeging van psyllium is een effectief middel bij de bestrijding van PDS’ en ‘Niet-oplosbare vezels zijn niet effectief tegen PDS’. Bovendien bevelen ze aan terughoudend te zijn met het voorschrijven van zemelen omdat die ‘de symptomen zelfs kunnen doen verergeren’. In mijn ogen zijn de conclusies van de auteurs onjuist en onvoldoende onderbouwd door de gepresenteerde onderzoeksresultaten. Op grond van de resultaten concludeer ik dat psylliumvezels met name op de korte termijn effectief lijken te zijn bij de behandeling van PDS, dat tarwezemelen nogal eens slecht worden verdragen, maar dat patiënten die het gebruik ervan langer voortzetten daar op termijn baat bij lijken te ondervinden. Hoe dan ook: de zemelen hoeven niet in de ban! Bart van Pinxteren

Antwoord

Wij danken collega van Pinxteren voor het kritisch lezen van ons onderzoeksartikel. Zoals wij al beschreven in ons onderzoeksartikel kan inderdaad het selectieproces van de deelnemers de generaliseerbaarheid van de resultaten beïnvloed hebben. De generaliseerbaarheid van onze resultaten bediscussieerden wij in eerder gepubliceerd onderzoek.1

Een ‘observation carried forward' analyse was ook mogelijk geweest. Wij verkozen onze resultaten overeenkomstig de aanbevelingen voor prikkelbaredarmsyndroomonderzoek te analyseren op basis van ‘intention to treat' analyse versus ‘worst case' analyse (EMEA richtlijn, Rome werkgroep). Dit betekent dat er geen patiënten zijn uitgesloten van de analyse en er geen gegevens aan patiënten zijn toegeschreven die niet bestaan. Dit is naar onze mening de beste manier om de resultaten te analyseren.

Het prikkelbaredarmsyndroom is een chronische gastro-intestinale aandoening die zich kenmerkt door een extreem wisselend beloop. De meerderheid van de patiënten heeft milde symptomen die de neiging hebben in ernst toe en weer af te nemen. Men erkent dat het verminderen van symptomen op korte termijn voor vele patiënten gunstig kan zijn, in het bijzonder tijdens de verergering van symptomen. Het voor een korte periode op een intermitterende basis geven van vezels kan de symptomen verminderen. De duur van actieve behandeling zou dan vier weken moeten zijn. Het aanhoudend effect van vezeltherapie werd in ons onderzoek beoordeeld tijdens de twaalf weken follow-up. In het gunstigste geval blijken de tarwezemelen nutteloos en ze geven in het slechtste geval meer PDS-symptomen. Dit wordt onderbouwd doordat er in de tarwezemelengroep twee keer zoveel uitvallers waren als in de psylliumgroep. Nochtans op basis van onze resultaten kunnen wij niet adviseren dat tarwezemelen helemaal niet zouden moeten worden gebruikt. Tarwezemelen zijn echter slechts effectief bij een selecte groep van patiënten die de behandeling van twaalf weken kunnen verdragen. Wij laten het aan de lezer om te beslissen hoe hier in de praktijk mee om te gaan.

René Bijkerk

Randomized patients in IBS research had different disease characteristics compared to eligible and recruited patients. Bijkerk CJ, Muris JWM, Knottnerus JA, Hoes AW, De Wit NJ. J Clin Epidemiol 2008;61:1176-81.