Het is februari 2009, zaterdagavond. Het Rembrandtplein ligt er stil en verlaten bij. De enig zichtbare beweging wordt veroorzaakt door regendruppels die vallen in de plassen op straat. Een ongewone aanblik voor dit uitgaanscentrum van Amsterdam. Wat is er aan de hand? Deskundigen herkennen het beeld direct, voor het laatst gezien in 1919. Er heerst griep. Honderden jonge mensen gaan al bloed ophoestend ten onder. Er is zelfs geen dokter beschikbaar om hen te troosten en geen begrafenisondernemer om hen te begraven. Ook zij hebben griep. Eenzelfde beeld, overal ter wereld. Waarom doet niemand daar iets tegen? Waar is de overheid? Om dergelijke taferelen te voorkomen bestelden overheden wereldwijd neuramidaseremmers en griepvaccins nadat de WHO de komst – en later zelfs de aanwezigheid – van een pandemie had aangekondigd. ‘Better safe than sorry.’ De gevreesde pandemie zette echter niet door. Overtollige vaccins kon men aan de straatstenen niet meer kwijt en de neuraminidaseremmers liggen te wachten op hun verloopdatum. Let wel, het gaat hier om medicijnen waarvan niet is aangetoond dat ze complicaties voorkomen of de verspreiding van influenza tegengaan.
De deskundigen
Dat kostte miljarden en andere uitgaven voor de zorg kwamen daardoor in de knel. Nu bespreken we hoe te bezuinigen op de dure gezondheidszorg. Het eigen risico gaat omhoog en mogelijk moeten Nederlanders zelfs voor een bezoek aan hun huisarts in de buidel gaan tasten. Het is natuurlijk moeilijk om dit soort beleidskeuzes tegen elkaar af te wegen, maar daar is de politiek wél voor. Het probleem is alleen dat politici geen deskundigen zijn en daarom deskundigen moeten raadplegen alvorens ze een beslissing kunnen nemen. En daar wringt de schoen: zijn die deskundigen wel onafhankelijk genoeg? Worden zij niet te veel aangestuurd door de farmaceutische industrie? Vragen waarop de BMJ een antwoord trachtte te vinden (BMJ 2010;340:c2912) en dat antwoord stemt niet echt tot vrolijkheid. Er bleek sprake van verbintenissen tussen de deskundigen, geraadpleegd door de WHO (en nationale overheden), en de farmaceutische industrie. Nu is dat eigenlijk geen nieuws, want een aantal van hen had hun belangenconflict natuurlijk netjes gemeld. Het doet de lezer wel enigszins twijfelen aan de gegeven adviezen. Persoonlijk geloof ik niet zo in samenzweringen en complotten (in de geschiedenis zijn daarvan ook weinig voorbeelden), maar eerder in een bepaalde beroepsdeformatie. En achteraf is het altijd gemakkelijk om gelijk te hebben. Toch zal men voor dit probleem een oplossing moeten vinden, want twijfel aan het nut van vaccinaties kan desastreuze gevolgen hebben voor de acceptatie. De gevolgen daarvan kunnen ernstig zijn, zoals de toename in congenitale rubella liet zien na onterechte twijfel over het BMR-vaccin.
Een nieuw seizoen
Ondertussen hebt u de uitnodigingen voor de nieuwe griepcampagne mogelijk alweer klaarliggen. Ook het nut van die vaccinaties is echter twijfelachtig. Een recente Cochrane-review vond slechts één RCT bij ouderen en ook bij astmapatiënten is er weinig bewijs voor werkzaamheid bij het voorkómen van exacerbaties, maar dat oordeel is verder aan de deskundigen. Tegelijkertijd vonden Opstelten et al. dat huisartsen zichzelf steeds vaker (laten) vaccineren tegen griep. En is het nut daarvan dan aangetoond? U raadt het al.
Reacties (2)
Prof.dr. Knottnerus, toenmalig voorzitter van de gezondheidsraad neemt in zijn reactie op genuanceerde wijze afstand van de wijdverbreide kritiek op de vaccinatie tegen griep, en in het bijzonder bij de groep gezonde 60-plussers. Hij doet dat met de constatering dat de enige RCT bij deze groep wel effectiviteit aantoonde in het voorkomen van griep en dat we dus ook maar moeten geloven, dat diezelfde vaccinatie ook de complicaties kan voorkomen. Nog afgezien van het feit, dat geloof niet zo’n sterke basis is voor een miljarden kostende campagne ben ik het evenals van der Wouden en Bueving niet eens met de constatering dat een gerandomiseerd experiment op ethische gronden niet meer mogelijk zou zijn. We weten immers niet of een dergelijke interventie complicaties voorkomt.
Daarnaast gaat hij –jammer genoeg- niet in op de andere argumenten, waarbij vooral belangenconflicten van en kokerzien door deskundigen een grote rol spelen. Kern van het betoog was nu juist dat twijfel bij het publiek aan het nut van de griepvaccinatie (gevoed door de aanwezigheid van belangenconflicten en een achteraf ongelukkige voorspelling ten aanzien van de potentiële gevolgen van de Mexicaanse griep) een prima voedingsbodem is voor allerlei minder gefundeerde twijfel aan andere vaccinaties.
Twijfel aan de griepvaccinatie is wel degelijk wijd verbreid en in Engeland is het niveau van vaccinatie tegen BMR tien jaar na de achteraf volkomen onterecht vastgestelde bijwerking (autisme) nog steeds niet op het oude niveau. En dat is gevaarlijker dan het oplopen van de griep. De deskundigen laden daarmee een zware last op hun schouders en echt bewijs voor de werkzaamheid is dus gewenst.
- Login om te reageren
In het redactioneel over griep in het oktobernummer (Huisarts Wet 2010; 53: 519) wordt opgemerkt dat twijfel aan het nut van vaccinaties desastreuze gevolgen kan hebben voor de acceptatie, en dat de gevolgen daarvan ernstig kunnen zijn. Even later wordt gezegd dat het nut van vaccinaties tegen griep twijfelachtig is. Er wordt onder andere gewezen op een Cochrane review die slechts één (placebogecontroleerde) RCT bij ouderen vond. Er is inderdaad een RCT bij 60-plussers , in Nederland uitgevoerd en onafhankelijk gefinancierd door het toenmalige Praeventiefonds. Deze toont substantiële effectiviteit van vaccinatie aan wat betreft het voorkomen van influenza bij ouderen. Het zou – zeker in de vaccinatieperiode - passend en informatief zijn geweest als dit erbij gezegd was.
Wat betreft influenzavaccinatie bij ouderen is een bekend punt van commentaar dat de effectiviteit van vaccinatie ten aanzien van ernstige klinische complicaties en sterfte niet rechtstreeks via een RCT is onderzocht. Zo’n gerandomiseerd onderzoek is tot nu toe nergens ter wereld haalbaar gebleken gezien de daarvoor benodigde zeer grote aantallen, complexe logistiek, en hoge kosten. Het is inmiddels ook op ethische gronden onwaarschijnlijk dat zo’n placebogecontroleerd experiment ooit nog gaat gebeuren, omdat al bewezen is dat vaccinatie van ouderen een belangrijk deel van de influenzagevallen voorkomt. We zullen het wat betreft deze tweede schakel in de keten dus vermoedelijk moeten blijven doen met indirecte bewijsvoering: vaccinatie voorkomt veel influenza bij ouderen, dus het is aannemelijk dat zij ook de klinische complicaties van influenza voorkomt. In dit verband wijs ik op het belang van de bijeenkomst die de KNAW begin 2011 houdt over intermediaire eindpunten, een onderwerp van toenemend belang voor het preventief en medisch onderzoek in veel bredere zin.
Het is wel verantwoord om gerandomiseerde head-to-head comparisons tussen nieuwe versus bestaande vormen van vaccinatie uit te voeren. Dat is zelfs aangewezen zodra men nieuwe, mogelijk betere vaccins (en daar is zeker behoefte aan, zoals ook de Gezondheidsraad in 2007 heeft aangegeven2) heeft ontwikkeld die voor toepassing in aanmerking zouden kunnen komen. Met bedenke daarbij wel dat, wanneer men zich in de bewijsvoering zowel op de preventie van influenza als op de preventie van ernstige complicaties van influenza richt, vrijwel zeker nóg grotere studies nodig zijn omdat dan de controle-interventie (de reeds bestaande vaccinatie) al een bewezen effect op influenza heeft. Beide eindpunten (influenza en de complicaties daarvan) zouden bovendien tegelijk, in hetzelfde seizoen, moeten worden bestudeerd. Immers, een aparte tweede onderzoeksronde in een volgend jaar gericht op preventie van complicaties zou ethisch discutabel zijn als een sterker effect ten aanzien van het voorkomen van influenza al aangetoond zou zijn; en ook als die meerwaarde niet aangetoond zou zijn zou er weinig steun zijn voor zo’n vervolgonderzoek. Daarbij komt dat de talloze vaccinaties in zeer korte tijd moeten worden toegediend, een ook logistiek gezien niet geringe operatie. Zoiets kan alleen met vereende krachten. Het zou goed zijn als ook de wetenschappers die al jaren veel energie steken in het maken van steeds weer nieuwe of geactualiseerde systematic reviews zonder dat er nieuwe relevante RCT’s zijn verschenen, hun expertise, tijd en geld (veel publiek geld voor dit soort onderzoek is er immers helaas niet) ook zouden richten op het voorbereiden en realiseren van dergelijk innovatief onderzoek.
In hetzelfde nummer nemen Bueving en Van der Wouden – in een bijdrage die eigenlijk een bespreking is van een Cochrane review van griepvaccinatie bij gezonde volwassenen (Huisarts Wet 2010; 53: 575) – in korte bewoordingen het advies van de Gezondheidsraad van 2007 op de korrel, waarin geadviseerd is de leeftijdsindicatie voor griepvaccinatie te verlagen van 65 naar 60 jaar. Zij spreken daarbij zonder nadere toelichting over ‘door de Raad zelf geïnitieerd Nederlands onderzoek van matige kwaliteit’. De raad heeft zich niet op één onderzoek gebaseerd, maar op een uitvoerige beoordeling van de body of evidence. Ten behoeve van de door de minister gevraagde herbeoordeling van de categorie 50-65 jarigen is een aanvullende analyse gedaan door het Universitair Medisch Centrum Utrecht. Daarbij is een – mede gezien het bovenstaande observationele - methode gebruikt die gepubliceerd is in internationale peer reviewed tijdschriften en die onderdeel was van een inmiddels afgeronde promotiestudie aan een gerenommeerd onderzoeksinstituut. In het advies is een beschrijving van dit onderzoek met methodologische beschouwing gegeven. Wie daarvan, en van de algehele motivering door de Raad inzake het specifieke plaatje van de 60-65-jarigen kennis wil nemen, wordt daarnaar verwezen. De al genoemde ‘Govaert trial’ bij 60-plussers is uiteraard ook in dit verband relevant.1 In het advies van 2007 wordt een in belangrijke mate nog actuele researchagenda aangegeven ten aanzien van nog ontbrekende of te actualiseren kennis, waarbij onder meer gepleit werd voor voortzetting en intensivering van onderzoek ter verbetering van de effectiviteit van griepvaccins.
Verbazend en incorrect is de volgende formulering van Bueving en Van der Wouden: ‘Tevens overweegt de Raad een verdere verlaging van de leeftijd naar 50 jaar. Op basis van het huidige bewijs is dat standpunt niet te handhaven.’ In het advies staat echter dat geen aanbeveling voor griepvaccinatie wordt gedaan voor personen van 50 tot en met 59 jaar. In de aanbevelingen wordt niet gezegd dat de raad verdere verlaging naar 50 jaar overweegt, laat staan dat er sprake is van een standpunt in dezen.
Het voeren van een wetenschappelijk debat over een belangrijk onderwerp is prima, maar wel graag met kracht van argumenten en met een correcte weergave van hetgeen waartegen men zich afzet.
André Knottnerus
Hoogleraar huisartsgeneeskunde
Universiteit Maastricht
Oud-projectleider vaccinatie tegen influenza UM (tot 1996)
Voorzitter Gezondheidsraadcommissie doelgroepen influenza 2007
Voorzitter Gezondheidsraad 2001-2010
Commerciële belangen: geen
Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knottnerus JA. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-blind placebo-controlled trial. JAMA. 1994; 272: 1661-5. (http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/272/21/1661)
Gezondheidsraad. Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienr. 2007/09. (http://www.gezondheidsraad.nl/nl/adviezen/griepvaccinatie-herziening-va…)
Jansen AGSC. Extending recommendations for respiratory vaccines. Experimental and non-experimental studies. Dissertatie. Universiteit Utrecht, 2007.
- Login om te reageren
