Varenicline voortaan ook bruikbaar bij stoppen met roken

Inleiding

In de NHG-Standaard Stoppen met roken uit 2007 wordt het gebruik van varenicline nog niet aanbevolen omdat het middel op dat moment alleen was onderzocht bij gezonde proefpersonen en omdat de effecten op de lange termijn nog onduidelijk waren (zie NHG-Standaard Stoppen met roken). In de multidisciplinaire richtlijn Behandeling van tabaksverslaving van 2009, waarin ook het NHG heeft geparticipeerd, is inmiddels wel een plaats voor varenicline ingeruimd.1 Dit geldt eveneens voor de Zorgmodule Stoppen met roken die op basis van deze richtlijn is ontwikkeld.2 Met ingang van 2011 komen geneesmiddelen aangewend om pogingen te stoppen met roken te ondersteunen voor vergoeding in aanmerking. De multidisciplinaire richtlijn is als uitgangspunt voor de vergoedingsregeling genomen. Dit is reden om de NHG-Standaard voor wat betreft de positie van varenicline opnieuw onder de loep te nemen.

Onderzoeksgegevens

Sinds 2007 zijn er verschillende nieuwe gegevens over varenicline beschikbaar gekomen waarmee de effectiviteit en veiligheid van dit middel verder wordt onderbouwd. In de Cochrane-review uit 2009, waarin onderzoeken onder overwegend gezonde proefpersonen en met een follow-up van ten minste 6 maanden zijn geïncludeerd, wordt geschat dat de stopkans met varenicline 2,33 maal zo groot is als die met placebo (95%-BI 1,95 tot 2,80; p &lt 0,001), 1,52 maal zo groot is als die met bupropion (95%-BI 1,22 tot 1,88; p &lt 0,01), 1,31 maal zo groot als die met nicotinevervangende middelen (95%-BI 1,01 tot 1,71; p &lt 0,05).3 Deze resultaten komen in grote lijnen overeen met die van een eerdere systematische review.4 Bijwerkingen die regelmatig voorkomen (bij meer dan 10% van de gebruikers) zijn vooral misselijkheid, slapeloosheid en abnormale dromen.35 Soms treedt ook duizeligheid en slaperigheid op, waardoor de rijvaardigheid licht tot matig beïnvloed kan worden.

Van belang is ook dat er inmiddels enkele onderzoeken zijn gepubliceerd over de resultaten van varenicline bij rokers met een ziekte. Het eerste onderzoek betreft een RCT onder 744 patiënten, die reeds bekend zijn met hart- en vaatziekten, waarbij de ene helft gedurende 12 weken 2 maal daags 1 mg varenicline kreeg, de andere 2 maal daags een placebo.6 Beide groepen kregen daarnaast begeleiding bij de stoppoging. Gedurende week 9 tot en met 12 bedroeg het abstinentiepercentage in de vareniclinegroep 47,0% versus 13,9% in de placebogroep. Gemeten over de periode van week 9 tot en met 52 waren de abstinentiepercentages in beide groepen respectievelijk 19,2% en 7,2%. Beide verschillen waren significant. Gebruik van varenicline ging niet gepaard met een toename van cardiovasculaire aandoeningen en 9,6% van de gebruikers (versus 4,3% in de placebogroep) stopte voortijdig met het middel vanwege bijwerkingen (vooral misselijkheid). Het tweede onderzoek betreft een analoge RCT onder 504 patiënten met mild tot matig ernstig COPD en niet bekend met een psychiatrische stoornis, waarbij de helft eveneens gedurende 12 weken 2 maal daags 1 mg varenicline kreeg, en de andere helft 2 maal daags een placebo.7 In de weken 9 tot en met 12 bedroeg het (met koolmonoxidemetingen gecontroleerde) abstinentiepercentage in de vareniclinegroep 42,3% versus 8,8% in de placebogroep. In de weken 9 tot en met 52 waren deze percentages respectievelijk 18,6 en 5,6%. Ook deze beide verschillen waren significant. Misselijkheid, abnormale dromen en slapeloosheid werden meer gerapporteerd in de vareniclinegroep. Psychiatrische bijwerkingen deden zich niet vaker voor in de vareniclinegroep dan in de placebogroep. De uitkomsten van deze onderzoeken betekenen dat het bezwaar dat varenicline niet is onderzocht bij risicogroepen, komt te vervallen.

In postmarketingonderzoek is het gebruik van varenicline geassocieerd met een kleine kans op gedragsverandering (agressief gedrag), depressieve stemming, psychose, suïcidale gedachten en pogingen. Het is op dit moment niet duidelijk of het hier gaat om een causale relatie, een coïncidentie, een verergering van een onderliggende psychiatrische aandoening, een gevolg van het stoppen met roken (nicotineonttrekkingsverschijnsel) of een combinatie van deze factoren.89 De werkzaamheid en veiligheid van varenicline is niet vastgesteld bij mensen met een psychiatrische aandoening of epilepsie in de voorgeschiedenis. Door stoppen met roken kan bij een psychiatrische aandoening in de anamnese (ook zonder varenicline) een exacerbatie optreden.

Implicaties voor de praktijk

Nicotinevervangende middelen blijven bij stoppen met roken middelen van eerste keus. Als daarmee niet kan worden uitgekomen, kan voortaan in plaats van nortriptyline of bupropion ook varenicline worden gebruikt. Er zijn op dit moment nog onvoldoende gegevens om een duidelijke voorkeur voor een van de drie laatstgenoemde middelen uit te spreken. Voor al deze middelen geldt dat ze alleen in combinatie met gedragsmatige ondersteuning maximaal effectief zijn. Als besloten wordt tot het gebruik van varenicline dient 1 tot 2 weken voor de beoogde stopdatum met de inname te worden begonnen. Geadviseerd wordt in deze periode de dosering via 3 dagen 1 maal daags 0,5 mg en 4 dagen 2 maal daags 0,5 mg geleidelijk op te voeren tot een onderhoudsdosering van 2 maal daags 1 mg. Als het middel niet goed wordt verdragen, kan de dosering (tijdelijk of blijvend) verlaagd worden naar 2 maal daags 0,5 mg. De behandelduur bedraagt 12 weken. Bij patiënten die succesvol zijn gestopt met roken en een grote kans op terugval naar het roken hebben, kan de behandeling in individuele gevallen met 12 weken worden verlengd. Bij belangrijk nierfunctieverlies (eGFR 10 tot 30 ml/min) is de kans op bijwerkingen verhoogd en bedraagt de dosering maximaal 1 maal daags 1 mg. De eerste 3 dagen adviseert men in dat geval 1 maal daags 0,5 mg. Vanwege de mogelijke inductie van suïcidale gedachten en gedragingen wordt varenicline (evenals overigens bupropion) bij voorkeur niet voorgeschreven aan mensen met psychiatrische aandoeningen zoals schizofrenie, een bipolaire stoornis of een ernstige depressie. Depressie en suïcidale gedachten en -gedragingen kunnen ook optreden bij gebruikers van varenicline (of bupropion) zonder vooraf bestaande psychiatrische aandoeningen. Het advies is hier bij controles alert op te zijn en de behandeling onmiddellijk te staken zodra zich stemmingsveranderingen of suïcidaal gedrag voordoen. ©2011 Nederlands Huisartsengenootschap